Приложение N 4. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по включению сведений о месте (площадке)
накопления твердых коммунальных отходов
в реестр мест (площадок) накопления
твердых коммунальных отходов на территории
муниципального образования
город Набережные Челны

Форма заявления об исправлении технической ошибки

                    Руководителю

                    Исполнительного комитета

                    города Набережные Челны

                    _____________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                    от __________________________________________________

                    (для физического лица: фамилия, имя и (при наличии)

                    отчество, место жительства заявителя, реквизиты

                    документа, удостоверяющего личность заявителя);

                    _____________________________________________________

                    для юридического лица: наименование и местонахождение

                    заявителя, государственный регистрационный номер

                    записи о государственной регистрации юридического

                    лица в едином государственном реестре юридических

                    лиц, идентификационный номер налогоплательщика,

                    за исключением случаев, если заявителем является

                    иностранное юридическое лицо)

                    _____________________________________________________

                    (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

                    для связи с заявителем)

                                Заявление

                    об исправлении технической ошибки

      Сообщаю об ошибке, допущенной при оказании муниципальной услуги

 ________________________________________________________________________

                   (наименование муниципальной услуги)

      Записано:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Правильные сведения:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Прошу   исправить   допущенную   техническую   ошибку   и    внести

 соответствующие   изменения   в   документ,    являющийся    результатом

 муниципальной услуги.

      Прилагаю следующие документы:

      1.

      2.

      В случае принятия решения об отклонении  заявления  об  исправлении

 технической  ошибки   прошу   направить   такое   решение:   посредством

 отправления электронного документа на адрес E-mail: ___________________;

      в виде заверенной копии на бумажном носителе почтовым  отправлением

 по адресу: ____________________________________________________________.

      Подтверждаю свое согласие, а также  согласие  представляемого  мною

 лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

 хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

 распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

 уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых  для

 обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

 услуги), в том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

 решений на их основе органом, предоставляющим  муниципальную   услугу, в

 целях предоставления муниципальной услуги.

      Настоящим   подтверждаю:   сведения,   включенные   в    заявление,

 относящиеся к  моей  личности  и  представляемому  мною  лицу,   а также

 внесенные  мною  ниже,   достоверны.   Документы   (копии   документов),

 приложенные  к  заявлению,  соответствуют   требованиям,   установленным

 законодательством  Российской   Федерации,   на   момент   представления

 заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

      Даю  свое  согласие  на  участие  в  опросе  по     оценке качества

 предоставленной мне муниципальной услуги по телефону: _________________.

 ______________________     _____________   _____________________________

 (должность заявителя -       (подпись)               (Ф.И.О.)

 для юридического лица)   М.П.

 "___"__________ 20___ г.