Приложение N 2

Приложение N 2
к изменениям,
которые вносятся в отдельные
приказы Инспекции государственного
технического надзора Пермского края

                               Инспекция

              государственного технического надзора

                             Пермского края

                                  Акт

       о результатах планового (рейдового) осмотра, обследования

         самоходных машин и других видов техники, аттракционов

                       в процессе их эксплуатации

     "__" ______________ 20 г.                _________________________

      дата составления                            место составления

     На    основании    Задания    от  ___________  20 г.  N  __________,

утвержденного       Приказом    (заместителем    начальника)    Инспекции

государственного  технического  надзора  Пермского  края от _____________

20 г. N СЭД-28-02-06-

     мною (нами), _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование должности, фамилии, имени, отчества должностного лица или

           должностных лиц, уполномоченных на проведение планового

_________________________________________________________________________

                   (рейдового) осмотра, обследования

был  проведен  плановый   (рейдовый)   осмотр,  обследование   самоходных

машин  и других видов техники, аттракционов в процессе их эксплуатации по

адресу (маршруту, на территории) ________________________________________

_________________________________________________________________________

дата начала   и  окончания  проведения   планового  (рейдового)  осмотра,

обследования ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения    о    результатах   осмотра,  выявленных  нарушениях  при

эксплуатации    техники,    а  также  лицах,  их  допустивших,  в  случае

возможности установить их личность ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые документы и материалы: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     _______________________________________________ ____________________

     должность, фамилия, инициалы уполномоченных          подпись

      на проведение планового (рейдового) осмотра,

                      обследования