Приложение N 5. Расписка в приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Выдача документов, запрашиваемых заявителями в сфере жилищно-коммунального хозяйства"

Приложение N 5
к Административному регламенту администрации
Пионерского городского округа по осуществлению
муниципальной услуги по выдаче документов,
запрашиваемых заявителями в сфере
жилищно-коммунального хозяйства

Расписка
в приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Выдача документов, запрашиваемых заявителями в сфере жилищно-коммунального хозяйства"

Вх. N _______ от "___" ______ 20___ г., код услуги _________________

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________

         (указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии),

    в случае предоставления муниципальной услуги юридическому лицу

помимо _____________________________________________________________

            Ф.И.О. представителя, указывается полное

                  наименование юридического лица)

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Кол-во экземпляров		Кол-во листов		отметка о выдаче док-та заявителю		Отметка о наличии
		подлинных	копий	подлинных	копий	подлинных	копий
1	запрос о предоставлении муниципальной услуги

Документы принял: __________________________________________________

     (должность сотрудника, принявшего документы) (подпись, Ф.И.О.)

Расписка выдана: "____" _______ _______ года _______________________

       (указывается ФИО сотрудника, принявшего документы)

Дата   получения   результата   предоставления муниципальной услуги:

"____" ______________ года _________________________________________

            (указывается ФИО сотрудника, принявшего документы)

Расписку получил: __________________________________________________

                          (фамилия, инициалы, подпись заявителя)

Результат предоставления муниципальной услуги ______________________

выдан заявителю: "___" ____ _____ г. _______________________________

  (дата, подпись, ф.и.о., должность сотрудника, выдавшего результат)

____________________________________________________________________

- документы,  которые  заявитель  должен  представить самостоятельно