Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения" (физические лица)

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия
местного (муниципального) значения"

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения" (физические лица)

код услуги-900-4/у

                                           Администрация Пионерского

                                                   городского округа

Запрос

Я, ___Иванов Иван Иванович_________________________________________,

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (ая) паспорт серии __00 00__ N __000000___ код подразделения

_000-000_, ________________________________________________________,

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "10" января  2001 г.  УФМС  России  по  Калининградской  обл.

           (когда выдан)                   (кем выдан)

г. Пионерский,

проживающий (ая) по адресу:  Калининградская   обл.,  г. Пионерский,

ул. Майская, 40

        (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_____________________, контактный телефон 8-911-111-11-11__________,

действующий (ая) по доверенности от "____" _______ 20____ г. _______

____________________________________________________________________

               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

          (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

         (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу   выдать  разрешение на проведение работ по сохранению объекта

культурного     наследия    местного    (муниципального)   значения,

находящегося                       по                        адресу:

____________________________________________________________________

                         (адрес объекта)

Сведения, необходимые для  предоставления   муниципальной  услуги  и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации         Пионерского       городского           округа:

____________________________________________________________________

____1. Охранное обязательство N ХХ от ХХ.ХХ.ХХХХ____________________

____2. Задание на проведение работ по сохранению объекта культурного

наследия N ХХ от ХХ.ХХ.ХХХХ_________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  запросе,  достоверны.    Документы   (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса

эти документы  действительны  и   содержат   достоверные   сведения.

Расписку     о         принятии        запроса          получил (а).

"____" ________ 20___ г. "____" ч "____" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу
	(указать адрес)
	выдать при личном обращении в МФЦ, расположенный по адресу: г. Пионерский, ул. Комсомольская, 10

____________________________ _______________Иванов И.И._____________

     (подпись заявителя)                (фамилия, инициалы)

Вход. N _________333____, дата ____________11.11.2000_______________