Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения" (юридические лица)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения" (юридические лица)

код услуги-900-4/у

Запрос

_____________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"_____

____________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (при наличии)

                 индивидуального предпринимателя)

ОГРН _______________3900000000__________ ОГРНИП ____________________

ИНН ______________________00000000000______________________________,

  (указывается юридическим лицом)      (указывается индивидуальным

                                              предпринимателем)

место нахождения  организации   (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя): __г. Калининград, ул. Дзержинского, д. 10_________

в лице _________директора Иванова Ивана Ивановича___________________

                  (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

контактный телефон ______________________, действующий (ая) от имени

юридического       лица       (индивидуального      предпринимателя)

	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов либо индивидуальным предпринимателем)
	на основании доверенности
	(указываются реквизиты доверенности)

прошу выдать разрешение на проведение работ  по  сохранению  объекта

культурного     наследия    местного     (муниципального)  значения,

находящегося                   по                            адресу:

г. Пионерский, ул. Комсомольская, д. 15_____________________________

                                      (наименование и адрес объекта)

Сведения, необходимые для  предоставления   муниципальной  услуги  и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации            Пионерского        городского       округа:

____________________________________________________________________

1. Охранное обязательство N ХХ от ХХ.ХХ.ХХХХ________________________

2. Задание на проведение работ  по  сохранению  объекта  культурного

наследия N ХХ от ХХ.ХХ.ХХХХ_________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,   указанные  в  запросе,  достоверны.   Документы   (копии

документов),  приложенные   к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным законодательством  Российской  Федерации,  на   момент

представления   запроса  эти   документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку     в        приеме         документов         получил (а).

"___" ____________ 20___ г. "___" ч "___" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу
	(указать адрес)
	выдать при личном обращении

___________________________ ________________________________________

          (подпись)                     (фамилия, инициалы)

Вход. N _______ХХХХХ_________, дата ____________ХХ.ХХ.ХХХХ__________