Приложение N 1. Заявление на предоставления государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства семьи, труда

и социальной защиты населения

Республики Башкортостан

по предоставлению государственной услуги

"Присвоение званий "Ветеран труда",

"Ветеран труда, имеющий продолжительный

стаж работы" и выдача гражданам

соответствующего удостоверения ветерана"

                                Министру семьи, труда и социальной защиты

                                        населения Республики Башкортостан

                           ______________________________________________

                           Фамилия ______________________________________

                           Имя __________________________________________

                           Отчество _____________________________________

                           Адрес: _______________________________________

                           дата рождения ________________________________

                           телефон домашний _____________________________

                           телефон сотовый ______________________________

                             Заявление

     1. Прошу присвоить звание (выбрать и подчеркнуть):

Ветеран труда
Ветеран труда Республики Башкортостан
Ветерана труда, имеющий продолжительный стаж работы

     2. Прошу (выбрать и подчеркнуть):

     выдать дубликат удостоверения;

     произвести  замену  удостоверения  в  связи  с  опечаткой (ошибкой),

допущенной    при  написании  имени,  отчества,  фамилии  при  оформлении

удостоверения ___________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указать вид удостоверения, серию, номер, дату выдачи)

     (выбрать вид удостоверения из нижеперечисленных):

Ветеран труда
Ветеран труда Республики Башкортостан
Ветерана труда, имеющий продолжительный стаж работы

     Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

"__" ________________ 20___ г.          Подпись _________________________

     Предупрежден    о  возможности  получения  отказа  в  предоставлении

государственной    услуги  в  связи  с  представлением  неполного  пакета

документов ___________________________ (подпись заявителя)

     Я  согласен на использование, обработку, получение моих персональных

данных  филиалом  (отделом филиала) государственного казенного учреждения

Республиканский        центр        социальной    поддержки    населения,

многофункциональным  центром,  ГКУ  РЦСПН,  Министерством  семьи, труда и

социальной  защиты  населения  Республики  Башкортостан в целях получения

удостоверения        __________________________________________    (Ф.И.О

заявителя)

"__" ________________ 20___ г.          Подпись _________________________

     Выдачу удостоверения произвести в:

     (выбрать из нижеперечисленных):

филиале (отделе филиала) государственного казенного учреждения Республиканский центр социальной поддержки населения
Республиканском государственном автономном учреждении Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг

"__" ________________ 20___ г.          Подпись _________________________

     В  случае  принятия  решения  об отказе в присвоении звания "Ветеран

труда",    "Ветеран    труда,    имеющий   продолжительный  стаж  работы"

мотивированный отказ:

     (выбрать из нижеперечисленных)

вручить лично в филиале государственного казенного учреждения Республиканский центр социальной поддержки населения
вручить лично в отделе филиала государственного казенного учреждения Республиканский центр социальной поддержки населения по г. Уфе
вручить лично в Республиканском государственном автономном учреждении Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг
направить посредством почтового отправления
направить в виде электронного документа в "Личный кабинет" на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Башкортостан

     Заявление и документы гр. _______________ приняты и зарегистрированы

"__" ________________ 20___ г.      вх. N _______________________________

     Подпись и расшифровка подписи специалиста __________________________

                               Расписка

     Заявление гр. _______________________________ с документами принято.

Дата "__" _____________ 20___ г.   Подпись специалиста __________________

     При себе иметь настоящую расписку, паспорт.

     Телефон для справок: _______________________________________________