Приложение

Приложение
к приказу министерства социально-демографической и
семейной политики Самарской области "О внесении изменений
в отдельные приказы министерства социально-демографического
развития Самарской области и отдельные приказы министерства
социально-демографической и семейной политики Самарской области"
от 01.08.2019 г. N 335

Приложение 2.1
к Административному регламенту предоставления
министерством социально-демографической и семейной
политики Самарской области государственной услуги
по предоставлению молодым семьям социальных
выплат на приобретение (строительство) жилья

Опросный лист
заявителя (получателя) от "___" _________ _____г.

Я, ________________________________________________________________,

согласен/не  согласен  сообщить  следующие сведения, необходимые для

предоставления государственной услуги, с целью сообщения сведений об

органе (организации), в который должен  быть подготовлен и направлен

запрос, а также иной информации, которая может быть использована для

подготовки и направления запроса:

1. Сведения о заявителе (получателя)

1.1 Фамилия ________________________________________________________

1.2 Имя ____________________________________________________________

1.3. Отчество ______________________________________________________

1.4 Дата рождения __________________________________________________

2. Место жительства заявителя (получателя)

2.1 Область ________________________________________________________

2.2 Город (село, поселок) __________________________________________

2.3 Улица (переулок, проспект) _____________________________________

2.4 N дома _________________________________________________________

2.5 Корпус _________________________________________________________

2.6 N квартиры _____________________________________________________

Подпись заявителя __________________________________________________

ФИО должностного лица, проводившего опрос __________________________

_____________________________ Подпись ______________________________