Приложение N 3

Приложение N 3
к Порядку согласования переустройства
и (или) перепланировки жилых помещений
и нежилых помещений в многоквартирных домах
на территории городского округа Сызрань

                         В _________________________________________

                        (наименование органа местного самоуправления

                                  муниципального образования)

Заявление
о согласовании самовольно произведенных переустройства и (или) перепланировки помещения

от _________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения,

либо собственники

____________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

случае, если ни один

____________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание: Для физических лиц указываются:  фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего   личность (серия, номер, кем и

когда выдан),    место жительства, номер телефона; для представителя

физического лица указываются: фамилия,  имя, отчество представителя,

реквизиты доверенности,       которая       прилагается к заявлению.

Для юридических лиц                       указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места         нахождения, номер

телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного  представлять

интересы юридического лица, с указанием реквизитов        документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: ________________________________________

____________________________________________________________________

      (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) помещения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу согласовать __________________________________________________

(переустройство,   перепланировку, переустройство и перепланировку -

нужное указать)

помещения, занимаемого на основании ________________________________

                               (права собственности, договора найма,

____________________________________________________________________

договора аренды - нужное указать)

согласно      прилагаемому проекту          (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки  помещения.

Работы производились _________________ (месяц) ________ года

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального найма от

"

"

г. N

:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

переустраиваемое и (или)

перепланируемое помещение     (с отметкой: подлинник или нотариально

заверенная копия)) на _______________________________________ листах

2) проект (проектная документация)     переустройства        и (или)

перепланировки помещения ___________________________________________

____________________________________________________на ______листах;

3) технический паспорт      до переустройства и (или) перепланировки

помещения от __ _______________________ ______ года на _____ листах;

4) технический паспорт после   переустройства и (или) перепланировки

помещения от __ _______________________ ______ года на _____ листах;

5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи нанимателя на переустройство     и (или) перепланировку жилого

помещения, на ___________________________листах (при необходимости);

6) заключение органа по охране памятников     архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения            переустройства и (или)

перепланировки помещения (представляется в случаях, если такое жилое

помещение или дом, в      котором оно находится, является памятником

архитектуры, истории или культуры) на ______________________ листах;

7) заключение о                  выполненных работах, подготовленное

специализированной организацией.

8) иные документы: _________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

____________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "

"

200

г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов "

"

200

г.

N

Расписку получил "

"

200

г.

(подпись заявителя)

(должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)