Приложение N 2. Конкурсная заявка на предоставление муниципального гранта для физического лица

Приложение N 2
к Порядку организации и проведения конкурса
социальных проектов "Лучший проект на проведение
мероприятий по благоустройству
территорий ТОС городского округа
"Город Южно-Сахалинск"
на предоставление муниципального гранта
городского округа "Город Южно-Сахалинск"
в форме субсидии"

Конкурсная заявка на предоставление муниципального гранта для физического лица

Регистрационный номер заявки
Дата регистрации

Название проекта
Направление проекта
Фамилия, имя, отчество заявителя
Место жительства:	Место регистрации:
	Фактическое место жительства:
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты
Сроки реализации проекта	дата начала дата окончания
Аннотация проекта	(не более 100 - 150 слов)
Запрашиваемые средства гранта
Общий бюджет проекта

1. Информация о заявителе

Дата и место рождения
Данные паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)
ИНН заявителя
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования заявителя
Образование (учебное заведение, специальность)
Место основной работы (должность) или учебы
Банковские реквизиты: название учреждения банка номер расчетного счета
Имеет ли заявитель опыт работы по грантам
Полное наименование ТОС (наименование в соответствии со свидетельством о регистрации)
Руководитель ТОС (Ф.И.О., должность контактные телефоны, факс, адрес электронной почты)
Партнерские отношения (если проект совместный, указать информацию об организациях-партнерах - название организации, адрес, телефон, роль в реализации проекта, Ф.И.О. лица, ответственного за проект, должность и номер телефона)

2. Информация о проекте

Обоснование проблемы, на решение которой направлен проект, ее актуальность
Цель проекта
Задачи проекта
Ожидаемые результаты проекта
Анализ возникновения возможных рисков и трудностей в ходе реализации проекта
Устойчивость проекта (развитие деятельности в этом направлении после реализации проекта; источники финансирования этой деятельности; перспективы развития после реализации проекта)
Способы распространения информации о проекте

3. Календарный план работ реализации проекта (план выполнения запланированных мероприятий с указанием сроков и ответственных лиц из числа исполнителей проекта)

N п/п	Наименование работ	Сроки исполнения	Ответственный