Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Корсаковского городского округа
от 8 августа 2019 г. N 1308

"Приложение
к административному регламенту, утвержденному
постановлением администрации
Корсаковского городского округа от 18.01.2019 N 100

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

"Выдача разрешения на использование земель или земельного участка"

                              Администрация Корсаковского городского

                                                              округа

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                               фамилия, имя и (при наличии) отчество

          (наименование, организационно-правовая форма и сведения о

          государственной регистрации  в ЕГРЮЛ)  заявителя, фамилия,

          имя и (при наличии)  отчество  представителя  заявителя  и

          реквизиты документа, подтверждающего его полномочия

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                                 Место жительства (место нахождения)

                            ________________________________________

                            Почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                                      номер телефона

                           _________________________________________

                                     наименование документа,

                                     удостоверяющего личность

                           серия ____________ N ____________________

                           _________________________________________

                             наименование органа, выдавшего документ

                           "_____" ____________________ _________ г.

                                               дата выдачи документа

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель или земельного участка"

Прошу выдать разрешение  на  использование  земель  или   земельного

участка расположенного _____________________________________________

____________________________________________________________________

Предполагаемая цель использования земель или земельного участка

____________________________________________________________________

размер части земельного участка, которую предполагается использовать

____________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка (части земельного участка)

____________________________________________________________________

срок использования земель или земельного участка ___________________

информация   о   необходимости   осуществления    рубок    деревьев,

кустарников, расположенных  в  границах  земельного  участка,  части

земельного участка или  земель  из  состава  земель  промышленности,

энергетики,   транспорта,    связи,    радиовещания,    телевидения,

информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель

обороны, безопасности и земель иного специального назначения

____________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в запросе, в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде*.

                    _____________________________

                     личная подпись заявителя*

                      ___ _____________ ______ г.

                              дата подачи запроса

_____________________________

* В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).