Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 13 августа 2019 г. N 337 "Об утверждении Регламента взаимодействия подразделений ТФОМС Свердловской области и СМО по заполнению, сбору, контролю и публикации отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" в системе "УСОИ-М" (с изменениями и дополнениями)

Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 13 августа 2019 г. N 337
"Об утверждении Регламента взаимодействия подразделений ТФОМС Свердловской области и СМО по заполнению, сбору, контролю и публикации отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" в системе "УСОИ-М"

Во исполнение приказов ФФОМС от 25.03.2019 N 50 "Об установлении формы и порядка ведения отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" приказываю:

1. Утвердить:

1) Регламент взаимодействия подразделений ТФОМС Свердловской области и СМО по заполнению, сбору, контролю и публикации отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" в системе "УСОИ-М" (далее - Регламент) (приложение к настоящему приказу);

2) Инструкцию по заполнению таблиц отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Инструкция) (приложение к настоящему приказу).

2. Руководителям страховых медицинских организаций обеспечить:

1) формирование и сдачу отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Отчетность) в соответствии с Регламентом и Инструкцией, утвержденными настоящим приказом;

2) предоставление в ТФОМС Свердловской области Отчетности нарастающим итогом по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом, за год - до 5 февраля после отчетного года, с заполнением соответствующих таблиц в УСОИ-М и на бумажном носителе в 2-х экземплярах, подписанных руководителем и заверенных печатью.

3. Директорам филиалов ТФОМС обеспечить:

1) формирование и сдачу Отчетности в соответствии с Регламентом и Инструкцией, утвержденными настоящим приказом;

2) предоставление Отчетности нарастающим итогом по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом, за год - до 5 февраля после отчетного года, с заполнением соответствующих таблиц в УСОИ-М и на бумажном носителе в 1 экземпляре, подписанном руководителем и заверенном печатью.

4. Начальнику отдела обеспечения защиты прав застрахованных граждан ТФОМС Добролюбовой Н.М., начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи ТФОМС Баландиной Е.А., начальнику отдела финансовых расчетов ТФОМС Кокшаровой Н.Г.:

1) организовать прием и проверку Отчетности в УСОИ-М и на бумажных носителях, предоставленных страховыми медицинскими организациями и филиалами ТФОМС;

2) обеспечить свод Отчетности, предоставленной страховыми медицинскими организациями и филиалами ТФОМС;

3) обеспечить сдачу в ФФОМС Отчетности в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, за год - до 10 февраля после отчетного года.

5. Начальнику управления информационно-технического обеспечения ТФОМС Сартакову И.М. обеспечить разработку функций ИАС-4 А[57] "Отчетность/Формы ЗПЗ", обеспечивающую автоматизацию формирования отчетности ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", в следующие сроки:

1) в части формирования таблиц 5 - 9 - в срок до 11.11.2019;

2) в части формирования таблиц 1 - 3 - в срок до 27.12.2019.

6. Признать утратившими силу приказы ТФОМС Свердловской области от 28.04.2014 N 165 "Об утверждении Регламента взаимодействия подразделений ТФОМС Свердловской области и СМО по заполнению, сбору, контролю и публикации отчетных форм в системе "УСОИ-М" по форме N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС", от 15.12.2014 N 516 "О внесении изменений в приказ ТФОМС Свердловской области от 28.04.2014 N 165 "Об утверждении Регламента взаимодействия подразделений ТФОМС Свердловской области и СМО по заполнению, сбору, контролю и публикации отчетных форм в системе "УСОИ-М" по форме N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС".

7. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Третьякова Д. А.

Директор

В.А. Шелякин

Утверждена
приказом ТФОМС
Свердловской области
от 13 августа 2019 г. N 337

Инструкция
по заполнению таблиц отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования"

Таблица 1 "Обращения застрахованных лиц"

В таблице отражаются сведения о количестве рассмотренных за отчетный период всех видов обращений. Значение строки 1 равно сумме строк 2, 3, 4, 5.

В строке 2 графе 6 (для ТФОМС) и графе 9 (для СМО) отражается количество всех рассмотренных жалоб (обоснованных и необоснованных), занесенных в А80 "Учет жалоб" ИАС-4 ТФОМС, по которым были в отчетном периоде подготовлены и направлены заявителям окончательные письменные ответы, и которые были проверены ТФОМС (имеется отметка ТФОМС о дате проверки досудебного этапа в А80 "Учет жалоб").

В строке 3 графе 6 (для ТФОМС) и графе 9 (для СМО) отражается количество всех рассмотренных жалоб по всем причинам, признанных обоснованными, занесенных в А80 "Учет жалоб" ИАС-4 ТФОМС, по которым были в отчетном периоде подготовлены и направлены заявителям окончательные письменные ответы, и которые были проверены ТФОМС (имеется отметка ТФОМС о дате проверки досудебного этапа в А80 "Учет жалоб").

В строках 3.1 - 3.11.1 графах 6 (для ТФОМС) и графах 9 (для СМО) отражается количество обоснованных жалоб строго в соответствии с указанными причинами, в строке 3.12 отражаются все прочие причины обоснованных жалоб. Значение строки 3 равно сумме строк 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 3.9, 3.10, 3.11, 3.12 и соответствует количеству всех обоснованных жалоб, занесенных в А80 "Учет жалоб" ИАС-4 ТФОМС.

При этом:

- значение строки 3.5 включает значение строки 3.5.1 и может быть больше либо равно ее значению;

- значение строки 3.6 включает значение строк 3.6.1, 3.6.2, 3.6.3, 3.6.4, 3.6.5 и может быть больше либо равно значению суммы этих строк, кроме того значение строки 3.6.2 включает значение строки 3.6.2.1 и может быть больше либо равно ее значению;

- значение строки 3.7 включает значение строк 3.7.1, 3.7.2, 3.7.3 и может быть больше либо равно значению суммы этих строк, кроме того значение строки 3.7.2 включает значение строки 3.7.2.1 и может быть больше либо равно ее значению, а значение строки 3.7.3 включает значение строки 3.7.3.1 и может быть больше либо равно ее значению;

- значение строки 3.8 включает значение строки 3.8.1, и может быть больше либо равно ее значению, кроме того значение строки 3.8.1 включает значение строк 3.8.1.1 и 3.8.1.2, и может быть больше либо равно значению суммы этих строк;

- значение строки 3.11 включает значение строки 3.11.1 и может быть больше либо равно ее значению.

Содержание граф 6 и 4 строк 2, 3, 3.1 - 3.12 идентично (для ТФОМС), содержание граф 9 и 7 строк 2, 3, 3.1 - 3.12 идентично (для СМО). Значение строки 2 может быть больше значения строки 3.

В строке 4 графах 5 и 6 (для ТФОМС) и графах 8 и 9 (для СМО) отражается количество всех рассмотренных обращений за разъяснениями (далее - консультации), поступивших в устной и письменной формах по всем причинам, занесенных в Журнал обращений ИАС-4 ТФОМС с отметкой в статусе обращения - "закрытые обращения".

В строках 4.1 - 4.12.1 графах 5 и 6 (для ТФОМС) и графах 8 и 9 (для СМО) отражается количество консультаций строго в соответствии с указанными причинами, в строке 4.13 отражаются все прочие причины консультаций.

Значение строки 4 равно сумме строк 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8, 4.9, 4.10, 4.11, 4.12, 4.13. В строках 4, 4.1 - 4.12.1 и 4.13 значение графы 4 равно сумме значений граф 5 и 6 (для ТФОМС), значение графы 7 равно сумме значений граф 8 и 9 (для СМО).

При этом:

- значение строки 4.6 включает значение строк 4.6.1, 4.6.2, 4.6.3, 4.6.4, 4.6.5 и может быть больше либо равно значению суммы этих строк;

- значение строки 4.7 включает значение строк 4.7.1, 4.7.2, 4.7.3 и может быть больше либо равно значению суммы этих строк, кроме того значение строки 4.7.2 включает значение строки 4.7.2.1 и может быть больше либо равно ее значению, а значение строки 4.7.3 включает значение строки 4.7.3.1 и может быть больше либо равно ее значению;

- значение строки 4.8 включает значение строк 4.8.1 и 4.8.1.1 и может быть больше либо равно значению строки 4.8.1, а значение строки 4.8.1 может быть больше либо равно значению строки 4.8.1.1;

- значение строки 4.12 включает значение строки 4.12.1 и может быть больше либо равно ее значению строки.

В строке 5 графах 5 и 6 (для ТФОМС) и графах 8 и 9 (для СМО) отражается количество всех зарегистрированных предложений граждан, не связанных с нарушением прав и законных интересов граждан, занесенных в Журнал обращений ИАС-4 ТФОМС за отчетный период.

В соответствующих строках значение графы 4 (для ТФОМС) и графы 7 (для СМО) идентично значению графы 3.

Таблица 2 "Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц"

В таблице отражаются сведения о количестве спорных случаев, разрешенных (урегулированных) в досудебном и судебном порядке.

В строке 1 графы 4 (для ТФОМС) и графы 5 (для СМО) отражается количество обоснованных жалоб, рассмотренных в отчетном периоде, что соответствует значению строки 3 графы 4 (для ТФОМС) и графы 7 (для СМО) таблицы 1 Отчетности.

В строке 1.1 графы 4 (для ТФОМС) и графы 5 (для СМО) отражается количество обоснованных жалоб, удовлетворенных в досудебном порядке, в соответствии с А80 "Учет жалоб" ИАС-4 ТФОМС, по которым имеются отметки в разделе "Досудебный этап рассмотрения жалобы" об их удовлетворении (в поле "жалоба удовлетворена" - "да").

В строке 2 графы 4 (для ТФОМС) и графы 5 (для СМО) отражается сумма возмещения ущерба, причиненного застрахованному лицу, по обоснованным жалобам, рассмотренным за отчетный период, в соответствии с А80 "Учет жалоб" ИАС-4 ТФОМС, по которым имеются отметки в разделе "Досудебный этап рассмотрения жалобы" в поле "сумма материального возмещения заявителю". Значение строки 2 соответствует значению строки 2.2 при возмещении ущерба медицинской организацией.

В разделе "Спорные случаи, разрешенные в судебном порядке" отражаются сведения о количестве спорных случаев, рассмотренных в суде при участии СМО и ТФОМС за отчетный период. При участии в судебном споре СМО и ТФОМС в качестве третьего лица по иску застрахованного лица или представителя застрахованного лица значения отражаются в графах 7 и 8, а значение графы 6 равно сумме значений 7 и 8.

Значение строки 3.3 равно сумме строк 3.3.1, 3.3.2, 3.3.3.

В случае, когда во всех рассмотренных судебных спорах ответчиком является медицинская организация, то значение "сумма возмещения ущерба, причиненного застрахованному лицу, всего (руб.), в том числе по удовлетворенным искам к:" заполняется в строках 4.1, 4.1.1, 4.1.2. При этом значение строки 4.1 равно сумме строк 4.1.1 и 4.1.2, значение строки 4.1 идентично значению строки 4.

Таблица 3 "Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц по причинам обращений, признанных обоснованными"

В графах 3-5 отражаются сведения по обоснованным жалобам, урегулированным (разрешенным) в интересах застрахованного лица в досудебном порядке, в графах 6-11 отражаются сведения по спорным случаям, разрешенным в судебном порядке, в интересах застрахованного лица.

Значение графы 3 строки 1 таблицы 3 должно соответствовать значению графы 3 строки 1.1 таблицы 2 Отчетности.

Значение графы 6 строки 1 таблицы 3 должно соответствовать значению графы 6 строки 3.3.2 таблицы 2 Отчетности.

Значение строки 1 равно сумме строк 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 1.8, 1.9, 1.10, 1.11, 1.12.

Значение строки 1.5 включает значение строки 1.5.1 и может быть больше либо равно ее значению.

Значение строки 1.6 включает значение строки 1.6.1, 1.6.2, 1.6.3, 1.6.4, 1.6.5 и может быть больше либо равно сумме значений этих строк.

Значение строки 1.6 включает значение строки 1.6.1, 1.6.2, 1.6.3, 1.6.4, 1.6.5 и может быть больше либо равно сумме значений этих строк. Значение строки 1.6.2 включает значение строки 1.6.2.1 и может быть больше либо равно ее значению строки.

Значение строки 1.7 включает значение строк 1.7.1, 1.7.2,1.7.3 и может быть больше либо равно сумме значений этих строк. Значение строки 1.7.2 включает значение строки 1.7.2.1 и может быть больше либо равно ее значению, а значение строки 1.7.3 включает значение строки 1.7.3.1 и может быть больше либо равно ее значению.

Значение строки 1.8 включает значение строки 1.8.1 и может быть больше либо равно ее значению. Значение строки 1.8.1 включает значение строк 1.8.1.1 и 1.8.1.2, может быть больше или равно сумме значений этих строк.

Значение строки 1.11 включает значение строки 1.11.1 и может быть больше либо равно ее значению.

Таблица 4 "Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (иски в порядке регресса)"

Отражается количество регрессных исков и сумма средств, полученных по регрессным искам в графе 4 (для ТФОМС) и в графе 5 (для СМО).

Таблица 5 "Результаты медико-экономического контроля"

В таблице отражаются результаты медико-экономического контроля (далее - МЭК), в том числе повторного.

В таблицу вносятся данные за период оказания медицинской помощи.

В строках 1, 1.1 отражаются сведения о предъявленных к оплате счетах за отчетный период, по которым проведен МЭК (100% счетов).

В строке 1.1 учитывается количество счетов за оказанную медицинскую помощь с учетом кода терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

Строка 1.2 не заполняется.

В строках 2-3.1 отражаются сведения о счетах, подвергнутых повторному МЭК по коду типа экспертизы 2 - повторная.

В строке 2 учитываются сведения о количестве счетов, подвергшихся повторному МЭК. Значение строки 2 равно сумме строк 2.1, 2.2, 2.3.

В строке 2.1 учитываются сведения о количестве всех счетов, подвергшихся повторному МЭК с кодом вида экспертизы 2 - плановая.

В строке 2.1.1 учитываются сведения о количестве счетов, подвергшихся повторному МЭК с кодом вида экспертизы 2 - плановая, с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00- D09).

Строки 2.2 и 2.2.1 не заполняются.

В строке 2.3 учитываются сведения о количестве счетов, подвергшихся повторному МЭК, значение строки 2.3 равно значению строки 2 за вычетом строки 2.1.

В строке 2.3.1 учитываются сведения о количестве счетов, подвергшихся повторному МЭК, с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), значение строки 2.3.1 равно значению строки 2 за вычетом строки 2.1.1.

Строки 3 и 3.1 не заполняются.

В строках 4 - 5.2 отражаются сведения о первичном и повторном МЭК и учитываются коды типа экспертизы 1 - первичная и 2 - повторная.

В строке 4 учитывается количество всех счетов, содержащих нарушения раздела 5 "Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов" в соответствии с "Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень), утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Значение строки 4 равно сумме строк 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6.

В строке 4.1 учитывается количество всех нарушений, соответствующих коду дефекта раздела 5.1 Перечня.

В строке 4.1.1 учитывается количество всех нарушений, соответствующих коду дефекта раздела 5.1 Перечня, по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09)

В строке 4.2 учитывается количество всех нарушений, соответствующих коду дефекта раздела 5.3 Перечня.

В строке 4.2.1 учитывается количество всех нарушений, соответствующих коду дефекта раздела 5.3 Перечня, по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 4.3 учитывается количество всех нарушений, соответствующих коду дефекта раздела 5.4 Перечня.

В строке 4.3.1 учитывается количество всех нарушений, соответствующих коду дефекта раздела 5.4 Перечня, по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09)

В строке 4.4 учитывается количество всех нарушений, соответствующих коду дефекта раздела 5.5 Перечня, код повода - 130.

В строке 4.4.1 учитывается количество всех нарушений, соответствующих коду дефекта раздела 5.5 Перечня, код повода - 130, по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 4.5 учитывается количество всех нарушений, соответствующих коду дефекта раздела 5.7 Перечня.

В строке 4.5.1 учитывается количество всех нарушений, соответствующих коду дефекта раздела 5.7 Перечня, по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 4.6 учитывается количество всех нарушений, соответствующих коду дефекта разделов 5.2 и 5.6 Перечня, код повода - 11 и 129.

В строке 4.6.1 учитывается количество всех нарушений, соответствующих коду дефекта разделов 5.2 и 5.6 Перечня, по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00- D09).

В строке 5 учитывается количество всех принятых к оплате счетов (тыс. ед.) за отчетный период с учетом результатов проведенного МЭК.

В строке 5.1 учитывается количество всех принятых к оплате счетов (тыс. ед.) с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09) с учетом результатов проведенного МЭК.

Строка 5.2 не заполняется.

Таблица 6 "Результаты медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС"

В таблице отражаются сведения о результатах целевых, плановых и повторных медико-экономических экспертиз (далее - МЭЭ), количество МЭЭ соответствует количеству актов МЭЭ.

В строке 1 учитывается количество проведенных МЭЭ.

В строках 2 - 4.1 отражаются данные по дате актов МЭЭ.

В строках 2 - 2.6 отражаются сведения о количестве проведенных первичных МЭЭ с кодом типа экспертизы 1 - первичная и кодом вида экспертизы 1 - целевая, 2 - плановая, по дате актов МЭЭ.

В строке 2 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ. Значение строки 2 включает значение строк 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6 и может быть больше либо равно значению суммы этих строк.

В строке 2.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодом повода - 23, 24, 25.

В строке 2.2 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодом повода - 26.

В строке 2.2.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодом повода - 26, с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 2.2.2 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодом повода - 26, с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199).

В строке 2.2.3 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодами повода - 26 и 259, с кодом терапевтического диагноза "Женское бесплодие" класса N (N 97.0 - N 97.4).

В строке 2.2.4 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодом повода - 26, с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 2.3 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодом повода - 217 и с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 2.4 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодом повода - 263, с кодом дефекта 1.1.3 раздела 1 Перечня.

В строке 2.4.1 учитывается количество страховых случаев из строки 2.4 с возрастом пациента от 65 лет и старше.

В строке 2.5 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодом дефекта 3.8 раздела 3 Перечня.

В строке 2.5.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ, с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09) и кодом дефекта 3.8 раздела 3 Перечня.

В строке 2.5.2 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ, с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199) с кодом дефекта 3.8 раздела 3 Перечня.

В строке 2.5.3 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ, с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней с кодом дефекта 3.8 раздела 3 Перечня.

В строке 2.6 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодом повода - 266.

В строках 3-4.1 отражаются сведения о количестве проведенных повторных МЭЭ (реэкспертиза), по коду типа экспертизы 2 - повторная и коду вида экспертизы 2 - плановая.

В строке 3 учитывается количество всех страховых случаев, подвергшихся повторной МЭЭ с кодом типа экспертизы 2 - повторная и кодом вида экспертизы 1 - целевая, 2 - плановая. Значение строки 3 равно сумме строк 3.1, 3.2, 3.3.

В строке 3.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся повторной МЭЭ с кодом типа экспертизы 2 - повторная и кодом вида экспертизы 2 - плановая.

В строке 3.1.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся повторной МЭЭ с кодом типа экспертизы 2 - повторная и кодом вида экспертизы 2 - плановая, с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 3.2 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся повторной МЭЭ с кодом типа экспертизы 2 - повторная и кодом вида экспертизы 2 - плановая с признаком Претензия.

В строке 3.2.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся повторной МЭЭ с кодом типа экспертизы 2 - повторная и кодом вида экспертизы 2 - плановая с признаком Претензия и кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 3.3 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся повторной МЭЭ с кодом типа экспертизы 2 - повторная и кодом вида экспертизы 2 - плановая, значение строки 3.3 равно значению строки 3 за вычетом строк 3.1 и 3.2.

В строке 3.3.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся повторной МЭЭ с кодом типа экспертизы 2 - повторная и кодом вида экспертизы 2 - плановая, с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), не учтенных по строкам 3.1.1 и 3.1.2.

В строке 4 учитывается количество всех счетов, необоснованно признанных СМО дефектными с кодом типа экспертизы 2 - повторная и кодом вида экспертизы 1 - целевая, 2 - плановая, при этом результат реэкспертизы ТФОМС равен 0 или произведена замена кода дефекта.

В строке 4.1 учитывается количество всех счетов, необоснованно признанных СМО дефектными с кодом типа экспертизы 2 - повторная и кодом вида экспертизы 1 - целевая, 2 - плановая, с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), при этом результат реэкспертизы ТФОМС равен 0 или произведена замена кода дефекта.

В строках 5 - 5.8 отражаются сведения о количестве выявленных нарушений при проведении МЭЭ, в том числе повторной, с кодом типа экспертизы 1 - первичная, 2 - повторная и с кодом вида экспертизы 1 - целевая; 2 - плановая, по результатам которой в отчетном периоде произведено уменьшение оплаты (неоплата) медицинской помощи.

В строке 5 учитывается количество всех выявленных нарушений в соответствии с Перечнем. Значение строки 5 равно сумме строк 5.1, 5.2, 5.3, 5.4 - 5.8.

В строке 5.1 учитывается количество выявленных нарушений - код дефекта 4.1 Перечня.

В строке 5.2 учитывается количество выявленных нарушений - код дефекта 4.6, 4.6.1, 4.6.2 Перечня.

В строке 5.3 учитывается количество выявленных нарушений раздела 1 и раздела 3 Перечня.

В строке 5.3.1 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для МЭЭ - 263 и кодом дефекта 1.1.3 раздела 1 Перечня. Значение строки 5.3.1 равно сумме строк 5.3.1.1 - 5.3.1.4.

В строке 5.3.1.1 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для МЭЭ - 263 по случаям с возрастом пациента от 65 лет и старше.

В строке 5.3.1.2 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для МЭЭ - 263 по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 5.3.1.3 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для МЭЭ - 263 по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199).

В строке 5.3.1.4 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для МЭЭ - 263 по случаям с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 5.3.2 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для МЭЭ - 273 по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 5.3.3 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для МЭЭ - 260 по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 5.3.4 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для МЭЭ - 274 по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 5.4 учитывается количество выявленных нарушений - код дефекта 3.8 Перечня.

В строке 5.5 учитывается количество выявленных нарушений - код дефекта 4.2 Перечня.

В строке 5.6 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для МЭЭ - 264 с кодом дефекта 1.1.4 раздела 1 Перечня.

В строке 5.6.1 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для МЭЭ - 264 с кодом дефекта 1.1.4 раздела 1 Перечня по случаям с возрастом пациента от 65 лет и старше.

В строке 5.7 учитывается количество выявленных нарушений - код дефекта 1.4 Перечня.

В строке 5.8 учитываются все остальные коды дефектов, выявленные в процессе проведения экспертных мероприятий, в соответствии с Перечнем, значение строки 5.8 равно значению строки 5 за вычетом строк 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7.

Таблица 7 "Результаты медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС"

В таблице отражаются сведения о результатах целевых и плановых МЭЭ медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС. Количество МЭЭ соответствует количеству актов МЭЭ.

В строке 1 учитывается количество проведенных МЭЭ (тыс. ед.).

В строках 2 - 2.3, 2.5 - 2.5.3 отражаются сведения о количестве проведенных первичных МЭЭ с кодом типа экспертизы 1 - первичная и кодом вида экспертизы 1 - целевая.

В строках 2.4, 2.6 - 3.9 отражаются сведения о количестве проведенных первичных МЭЭ с кодом типа экспертизы 1 - первичная и кодом вида экспертизы 1 - целевая, 2 - плановая.

В строках 2 - 2.6 отражаются данные по дате актов МЭЭ.

В строке 2 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ. Значение строки 2 включает значение строк 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5 и может быть больше либо равно значению суммы этих строк.

В строке 2.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодом повода - 23, 24, 25.

В строке 2.2 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодом повода - 26.

В строке 2.2.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодом повода - 26, с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 2.2.2 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодом повода - 26, с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199).

В строке 2.2.3 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодами повода - 26 и 259, с кодом терапевтического диагноза "Женское бесплодие" класса N (N 97.0 - N 97.4).

В строке 2.2.4 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ, с кодом повода - 26, с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 2.3 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодом повода - 217, с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 2.4 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодом повода - 263.

В строке 2.4.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодом повода - 263, с возрастом пациента от 65 лет и старше.

В строке 2.5 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ, с кодом дефекта 3.8 раздела 3 Перечня.

В строке 2.5.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ, дополнительно учитывать страховые случаи с кодом дефекта 3.8 раздела 3 Перечня с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 2.5.2 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ, с кодом дефекта 3.8 раздела 3 Перечня с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199).

В строке 2.5.3 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ, дополнительно учитывать страховые случаи с кодом дефекта 3.8 раздела 3 Перечня с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 2.6 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодом повода - 266.

В строках 3 - 3.9 отражаются сведения о количестве выявленных нарушений при проведении МЭЭ с кодом типа экспертизы 1 - первичная и с кодом вида экспертизы 1 - целевая; 2 - плановая, по результатам которой в отчетном периоде произведено уменьшение оплаты (неоплата) медицинской помощи.

В строке 3 учитывается количество всех выявленных нарушений в соответствии с Перечнем. Значение строки 3 равно сумме строк 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7.

В строке 3.1 учитывается количество выявленных нарушений - код дефекта 4.1 Перечня.

В строке 3.2 учитывается количество выявленных нарушений - коды дефектов 4.6, 4.6.1, 4.6.2 Перечня.

В строке 3.3 учитывается количество выявленных нарушений раздела 1 и раздела 3 Перечня.

В строке 3.3.1 учитывается количество выявленных нарушений разделов 1 и 3 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 3.3.1.1 учитывается количество выявленных нарушений раздела 3 Перечня с кодом повода для МЭЭ - 273 по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 3.3.1.2 учитывается количество выявленных нарушений раздела 3 Перечня с кодом повода для МЭЭ - 260 по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 3.3.1.3 учитывается количество выявленных нарушений раздела 3 Перечня с кодом повода для МЭЭ - 274 по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 3.3.2 учитывается количество выявленных нарушений раздела 3 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199).

В строке 3.3.3 учитывается количество выявленных нарушений раздела 3 Перечня по случаям с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 3.4 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта 1.1.3 раздела 1 Перечня.

В строке 3.4.1 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта 1.1.3 раздела 1 Перечня по случаям с возрастом пациента от 65 лет и старше.

В строке 3.5 учитывается количество выявленных нарушений - код дефекта 3.8 Перечня.

В строке 3.6 учитывается количество выявленных нарушений - код дефекта 4.2 Перечня.

В строке 3.7 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта 1.1.4 раздела 1 Перечня.

В строке 3.7.1 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта 1.1.4 раздела 1 Перечня по случаям с возрастом пациента от 65 лет и старше.

В строке 3.8 учитывается количество выявленных нарушений - код дефекта 1.4 Перечня.

В строке 3.9 учитываются все остальные коды дефектов, выявленные по результатам проведения экспертных мероприятий в соответствии с Перечнем, значение строки 3.9 равно значению строки 3 за вычетом строк 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7 и 3.8.

Таблица 8 "Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС"

В таблице отражаются сведения о результатах целевых, плановых и повторных экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), количество ЭКМП соответствует количеству актов ЭКМП.

В строке 1 учитывается количество проведенных ЭКМП (тыс. ед.).

В строке 2 учитывается количество всех страховых случаев, подвергшихся ЭКМП. Значение строки 2 включает значение строк 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5 и может быть больше либо равно значению суммы этих строк.

В строках 2-5.1 отражаются данные по дате актов МЭЭ.

В строках 2.1 - 2.4.3 отражаются сведения о количестве проведенных ЭКМП, в том числе повторных с кодом типа экспертизы 1 - первичная, 2 - повторная и кодом вида экспертизы 1 - целевая.

В строке 2.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП с кодами повода - 33, 34, 35.

В строке 2.2 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП с кодом повода - 36.

В строке 2.2.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП с кодом повода - 36, по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 2.2.2 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП с кодом повода - 36, по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199).

В строке 2.2.3 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП с кодами повода - 36 и 359, с кодом терапевтического диагноза "Женское бесплодие" класса N (N 97.0 - N 97.4).

В строке 2.2.4 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП с кодом повода - 36, с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 2.3 учитывается количество всех страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодами повода 350, 342, с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 2.4 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП с результатом лечения: умер (105, 205), умер в приемном покое (106, 206), смерть в присутствии бригады СМП (405), смерть в автомобиле СМП (406), смерть до приезда бригады СМП (411).

В строке 2.4.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, с результатом лечения умер (105, 106, 205, 206, 405, 406, 411) с кодом терапевтического диагноза класса "I" (I 20.0; I 21 -1 24).

В строке 2.4.3 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, с результатом лечения умер (105, 106, 205, 206, 405, 406, 411) с кодом терапевтического диагноза класса "I" или "G" (I 60 - 1 63; G 45 - G 46).

В строке 2.4.3 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, с результатом лечения умер (105, 106, 205, 206, 405, 406, 411) с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 2.5 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП с кодом повода - 363, а также страховые случаи с кодом дефекта 1.1.3 раздела 1 Перечня по другим поводам.

В строке 2.5.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМГТ с кодом повода - 363, а также страховые случаи с кодом дефекта 1.1.3 раздела 1 Перечня по другим поводам с возрастом пациента от 65 лет и старше.

В строке 3 учитывается количество всех страховых случаев, подвергшихся ЭКМП с кодом повода - 37.

В строке 3 учитывается количество всех страховых случаев, подвергшихся ЭКМП с кодом повода - 37, с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 4 отражаются сведения о количестве проведенных повторных ЭКМП (реэкспертиза) с кодом типа экспертизы 2 - повторная и кодом вида экспертизы 1 - целевая, 2 - плановая. Значение строки 4 равно сумме строк 4.1, 4.2, 4.3.

В строках 4.1 - 4.3.1 отражаются сведения о количестве проведенных повторных ЭКМП с кодом типа экспертизы 2 - повторная и кодом вида экспертизы 2 - плановая.

В строке 4.1.1 отражаются сведения о количестве проведенных повторных ЭКМП с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 4.2 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся повторной ЭКМП в сочетании с признаком Претензия МО, код повода - 38.

В строке 4.2.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся повторной ЭКМП в сочетании с признаком Претензия, код повода - 38, с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00 - С80, С97, D00-D09).

В строке 4.3 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся повторной ЭКМП, значение строки 4.3 равно значению строки 4 за вычетом строк 4.1 и 4.2.

В строке 4.3.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся повторной ЭКМП, с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), не учтенных по строкам 4.1.1 и 4.2.1.

В строке 5 отражаются сведения о количестве счетов, необоснованно признанных СМО дефектными, с кодом типа экспертизы 2 - повторная и кодом вида экспертизы 1 - целевая, 2 - плановая, при этом результат реэкспертизы ТФОМС равен 0 или произведена замена кода дефекта.

В строке 5.1 отражаются сведения о количестве счетов, необоснованно признанных СМО дефектными, с кодом типа экспертизы 2 - повторная и кодом вида экспертизы 1 - целевая, 2 - плановая с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00 - С80, С97, D00-D09), при этом результат реэкспертизы ТФОМС равен 0 или произведена замена кода дефекта.

В строках 6 - 6.10.1 отражаются сведения о количестве выявленных нарушений с кодом типа экспертизы 1 - первичная, 2 - повторная и кодом вида экспертизы 1 - целевая; 2 - плановая, по результатам которой в отчетном периоде произведено уменьшение оплаты (неоплата) медицинской помощи.

В строке 6 отражаются сведения о количестве всех выявленных в ходе проведения ЭКМП нарушений. Значение строки 6 включает значение строк 6.1, 6.2, 6.3, 6.4, 6.5, 6.6, 6.7, 6.8, 6.9, 6.10 и может быть больше либо равно значению суммы этих строк.

В строке 6.1 учитывается количество выявленных нарушений разделов 1 и 3 Перечня.

В строке 6.1.1 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для ЭКМП - 363, а также страховые случаи с кодом дефекта 1.1.3 раздела 1 Перечня по другим поводам.

В строке 6.1.1.1 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для ЭКМП - 363, а также страховые случаи с кодом дефекта 1.1.3 раздела 1 Перечня по другим поводам с возрастом пациента от 65 лет и старше.

В строке 6.1.1.2 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для МЭЭ - 263, а также страховые случаи с кодом дефекта 1.1.3 раздела 1 Перечня, с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), за исключением несовершеннолетних.

В строке 6.1.1.3 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для МЭЭ - 263, а также страховые случаи с кодом дефекта 1.1.3 раздела 1 Перечня по другим поводам, с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199), за исключением несовершеннолетних.

В строке 6.1.1.4 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для МЭЭ - 263, а также страховые случаи с кодом дефекта 1.1.3 раздела 1 Перечня по другим поводам, с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 6.2 учитывается количество выявленных нарушений - код дефекта 3.8 Перечня

В строке 6.2.1 учитывается количество выявленных нарушений - код дефекта 3.8 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), за исключением несовершеннолетних.

В строке 6.2.2 учитывается количество выявленных нарушений - код дефекта 3.8 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199), за исключением несовершеннолетних

В строке 6.2.3 учитывается количество выявленных нарушений - код дефекта 3.8 Перечня по случаям с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 6.3 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта 3.2.6 раздела 3 Перечня.

В строке 6.3.1 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта 3.2.6 раздела 3 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), за исключением несовершеннолетних.

В строке 6.3.2 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта 3.2.6 раздела 3 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199), за исключением несовершеннолетних.

В строке 6.3.3 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта 3.2.6 раздела 3 Перечня по случаям с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 6.4 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для ЭКМП - 364, а также страховые случаи с кодом 1.1.4 раздела 1 Перечня по другим поводам.

В строке 6.4.1 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для ЭКМП - 364, а также страховые случаи с кодом 1.1.4 раздела 1 Перечня по другим поводам, с возрастом пациента от 65 лет и старше.

В строке 6.4.2 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для ЭКМП - 364, а также страховые случаи с кодом 1.1.4 раздела 1 Перечня по другим поводам, с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), за исключением несовершеннолетних.

В строке 6.4.3 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для ЭКМП - 364, а также страховые случаи с кодом 1.1.4 раздела 1 Перечня по другим поводам с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199), за исключением несовершеннолетних.

В строке 6.4.4 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для ЭКМП - 364, а также страховые случаи с кодом 1.1.4 раздела 1 Перечня по другим поводам с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 6.5 учитывается количество выявленных нарушений в соответствии с разделом 3.2 Перечня.

В строке 6.5.1 учитывается количество выявленных нарушений в соответствии с разделом 3.2 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), за исключением несовершеннолетних.

В строке 6.5.2 учитывается количество выявленных нарушений в соответствии с разделом 3.2 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199), за исключением несовершеннолетних.

В строке 6.5.3 учитывается количество выявленных нарушений в соответствии с разделом 3.2 Перечня по случаям с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 6.6 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 3.4 раздела 3 Перечня.

В строке 6.6.1 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 3.4 раздела 3 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), за исключением несовершеннолетних.

В строке 6.6.2 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 3.4 раздела 3 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199), за исключением несовершеннолетних.

В строке 6.6.3 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 3.4 раздела 3 Перечня по случаям с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 6.7 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 3.6 раздела 3 Перечня.

В строке 6.7.1 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 3.6 раздела 3 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), за исключением несовершеннолетних

В строке 6.7.2 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 3.6 раздела 3 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199), за исключением несовершеннолетних.

В строке 6.7.3 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 3.6 раздела 3 Перечня по случаям с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 6.8 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта -1.2 раздела 1 Перечня.

В строке 6.8.1 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 1.2 раздела 1 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), за исключением несовершеннолетних.

В строке 6.8.2 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 1.2 раздела 1 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199), за исключением несовершеннолетних.

В строке 6.8.3 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 1.2 раздела 1 Перечня по случаям с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 6.9 учитывается количество выявленных нарушений в соответствии с разделом 1.4 Перечня.

В строке 6.9.1 учитывается количество выявленных нарушений в соответствии с разделом 1.4 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 6.10 учитываются все остальные коды дефектов, выявленные по результатам проведения экспертных мероприятий в соответствии с Перечнем, значение строки 6.10 равно значению строки 6 за вычетом строк 6.1, 6.2, 6.3, 6.4, 6.5, 6.6, 6.7, 6.8 и 6.9.

В строке 6.10.1 учитываются все остальные коды дефектов, выявленные по результатам проведения экспертных мероприятий в соответствии с Перечнем, по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), не учтенных по строкам 6.1.1.2, 6.2.1, 6.3.1, 6.4.2, 6.5.1, 6.6.1, 6.7.1, 6.8.1 и 6.9.1.

Таблица 9 "Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС"

В таблице отражаются сведения о результатах целевых и плановых ЭКМП, оказанной застрахованному лицу за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС. Количество ЭКМП соответствует количеству актов ЭКМП.

В строке 1 учитывается количество проведенных ЭКМП (тыс. ед.).

В строке 2 учитывается количество всех страховых случаев, подвергшихся ЭКМП. Значение строки 2 включает значение строк 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5 и может быть больше либо равно значению суммы этих строк.

В строках 2-3.1 отражаются данные по дате актов ЭКМП.

В строках 2.1 - 2.4.3 отражаются сведения о количестве проведенных ЭКМП, в том числе повторных с кодом типа экспертизы 1 - первичная, 2 - повторная и кодом вида экспертизы 1 - целевая.

В строке 2.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП с кодом повода - 33, 34, 35.

В строке 2.2 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП с кодом повода - 36.

В строке 2.2.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП с кодом повода - 36, с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), за исключением медицинской помощи несовершеннолетним.

В строке 2.2.2 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП с кодом повода - 36, с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199), за исключением медицинской помощи несовершеннолетним.

В строке 2.2.3 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП с кодами повода - 36 и 359, с кодом терапевтического диагноза "Женское бесплодие" класса N (N 97.0 - N 97.4).

В строке 2.2.4 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП с кодом повода - 36 по случаям с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 2.3 учитывается количество всех страховых случаев, подвергшихся МЭЭ с кодами повода 350, 342, с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 2.4 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, с результатом лечения: умер (105, 205), умер в приемном покое (106, 206), смерть в присутствии бригады СМП (405), смерть в автомобиле СМП (406), смерть до приезда бригады СМП (411).

В строке 2.4.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, с результатом лечения умер (105, 106, 205, 206, 405, 406, 411) с кодом терапевтического диагноза класса "I" (I 20.0; I 21 -1 24).

В строке 2.4.3 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, с результатом лечения умер (105, 106, 205, 206, 405, 406, 411) с кодом терапевтического диагноза класса "I" или "G" (I 60 - 1 63; G 45 - G 46).

В строке 2.4.3 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, с результатом лечения умер (105, 106, 205, 206, 405, 406, 411) с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, C97, D00-D09).

В строке 2.5 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП с кодом повода - 363, а также страховые случаи с кодом дефекта 1.1.3 раздела 1 Перечня по другим поводам.

В строке 2.5.1 учитывается количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП с кодом повода - 363, а также страховые случаи с кодом дефекта 1.1.3 раздела 1 Перечня по другим поводам, с возрастом пациента от 65 лет и старше.

В строке 3 учитывается количество всех страховых случаев, подвергшихся ЭКМП с кодом повода - 37.

В строке 3 учитывается количество всех страховых случаев, подвергшихся ЭКМП с кодом повода - 37, с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строках 4 - 4.10.1 отражаются сведения о количестве выявленных нарушений с кодом типа экспертизы 1 - первичная, 2 - повторная и кодом вида экспертизы 1 - целевая; 2 - плановая, по результатам которой в отчетном периоде произведено уменьшение оплаты (неоплата) медицинской помощи.

В строке 4 отражаются сведения о количестве всех выявленных нарушений в ходе проведения ЭКМП. Значение строки 4 равно сумме строк 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8, 4.9, 4.10.

В строке 4.1 учитывается количество выявленных нарушений разделов 1 и 3 Перечня.

В строке 4.1.1 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для ЭКМП - 363, а также страховые случаи с кодом дефекта 1.1.3 раздела 1 Перечня по другим поводам.

В строке 4.1.1.1 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для ЭКМП - 363, а также страховые случаи с кодом дефекта 1.1.3 раздела 1 Перечня по другим поводам, с возрастом пациента от 65 лет и старше.

В строке 4.1.1.2 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для ЭКМП - 363, а также страховые случаи с кодом дефекта 1.1.3 раздела 1 Перечня по другим поводам, с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), за исключением несовершеннолетних.

В строке 4.1.1.3 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для ЭКМП - 363, а также страховые случаи с кодом дефекта 1.1.3 раздела 1 Перечня по другим поводам, с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199), за исключением несовершеннолетних.

В строке 4.1.1.4 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для ЭКМП - 363, а также страховые случаи с кодом дефекта 1.1.3 раздела 1 Перечня по другим поводам, с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 4.2 учитывается количество выявленных нарушений - код дефекта 3.8 Перечня.

В строке 4.2.1 учитывается количество выявленных нарушений - код дефекта 3.8 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), за исключением несовершеннолетних.

В строке 4.2.2 учитывается количество выявленных нарушений - код дефекта 3.8 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199), за исключением несовершеннолетних.

В строке 4.2.3 учитывается количество выявленных нарушений - код дефекта 3.8 Перечня по случаям с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 4.3 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта 3.2.6 раздела 3 Перечня.

В строке 4.3.1 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта 3.2.6 раздела 3 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), за исключением несовершеннолетних.

В строке 4.3.2 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта 3.2.6 раздела 3 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199), за исключением несовершеннолетних.

В строке 4.3.3 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта 3.2.6 раздела 3 Перечня по случаям с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 4.4 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для ЭКМП - 364, а также страховые случаи с кодом дефекта 1.1.4 раздела 1 Перечня по другим поводам.

В строке 4.4.1 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для ЭКМП - 364, а также страховые случаи с кодом дефекта 1.1.4 раздела 1 Перечня по другим поводам с возрастом пациента от 65 лет и старше.

В строке 4.4.2 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для ЭКМП - 364, а также страховые случаи с кодом дефекта 1.1.4 раздела 1 Перечня по другим поводам с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), за исключением несовершеннолетних.

В строке 4.4.3 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для ЭКМП - 364, а также страховые случаи с кодом дефекта 1.1.4 раздела 1 Перечня по другим поводам с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199), за исключением несовершеннолетних.

В строке 4.4.4 учитывается количество выявленных нарушений с кодом повода для ЭКМП - 364, а также страховые случаи с кодом дефекта 1.1.4 раздела 1 Перечня по другим поводам с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 4.5 учитывается количество выявленных нарушений в соответствии с разделом 3.2 Перечня.

В строке 4.5.1 учитывается количество выявленных нарушений в соответствии с разделом 3.2 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), за исключением несовершеннолетних.

В строке 4.5.2 учитывается количество выявленных нарушений в соответствии с разделом 3.2 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199), за исключением несовершеннолетних.

В строке 4.5.3 учитывается количество выявленных нарушений в соответствии с разделом 3.2 Перечня по случаям с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 4.6 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 3.4 раздела 3 Перечня.

В строке 4.6.1 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 3.4 раздела 3 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), за исключением несовершеннолетних.

В строке 4.6.2 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 3.4 раздела 3 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199), за исключением несовершеннолетних.

В строке 4.6.3 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 3.4 раздела 3 Перечня по случаям с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 4.7 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 3.6 раздела 3 Перечня.

В строке 4.7.1 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 3.6 раздела 3 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), за исключением несовершеннолетних.

В строке 4.7.2 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 3.6 раздела 3 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199), за исключением несовершеннолетних.

В строке 4.7.3 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 3.6 раздела 3 Перечня по случаям с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 4.8 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта -1.2 раздела 1 Перечня.

В строке 6.8.1 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 1.2 раздела 1 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), за исключением несовершеннолетних.

В строке 4.8.2 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 1.2 раздела 1 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза "Болезни системы кровообращения" класса I (100-199), за исключением несовершеннолетних.

В строке 4.8.3 учитывается количество выявленных нарушений с кодом дефекта - 1.2 раздела 1 Перечня по случаям с возрастом пациента от 0 до 17 лет 29 дней.

В строке 4.9 учитывается количество выявленных нарушений в соответствии с разделом 1.4 Перечня.

В строке 4.9.1 учитывается количество выявленных нарушений в соответствии с разделом 1.4 Перечня по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09).

В строке 4.10 учитываются все остальные коды дефектов, выявленные в процессе проведения экспертных мероприятий в соответствии с Перечнем, значение строки 4.10 равно значению строки 4 за вычетом строк 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8 и 4.9.

В строке 4.10.1 учитываются все остальные коды дефектов, выявленные по результатам проведения экспертных мероприятий в соответствии с Перечнем, по случаям с кодом терапевтического диагноза класса "С" или "D" (С00-С80, С97, D00-D09), не учтенных по строкам 4.1.1.2, 4.2.1, 4.3.1, 4.4.2, 4.5.1, 4.6.1, 4.7.1, 4.8.1 и 4.9.1.

Таблица 10 "Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС"

Сведения в таблице отражаются по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, и представляются по кассовому методу учета средств ОМС. Данные по суммам финансовых средств приводятся в рублях с одним знаком после запятой.

По строке 1 указывается:

в графе 4 - средства ОМС, перечисленные СМО в отчетном периоде медицинским организациям на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС в соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (с учетом удержаний по результатам МЭК, МЭЭ, и ЭКМП и приказам ТФОМС "Об уменьшении суммы целевых средств по дифференцированным подушевым нормативам");

в графе 5 - средства ОМС, перечисленные ТФОМС в отчетном периоде медицинским организациям на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы (с учетом удержаний по результатам МЭЭ и ЭКМП).

По строке 2 указывается:

в графе 4 - общая сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи по результатам проведения МЭК, МЭЭ и ЭКМП, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

в графе 5 - общая сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП, в том числе по результатам повторного контроля, проведенного ТФОМС, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Значение строки 2 равно сумме строк 3, 4. 5.

По строке 3 указывается:

в графе 4 - сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи по результатам МЭК в отчетном периоде;

в графе 5 - сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи по результатам МЭК в отчетном периоде, в том числе по результатам повторного контроля, проведенного ТФОМС.

По строке 4 указывается:

в графе 4 - сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи по результатам МЭЭ и сумма уплаты медицинской организацией штрафов в отчетном периоде;

в графе 5 - сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи по результатам МЭЭ и сумма уплаты медицинской организацией штрафов в отчетном периоде, в том числе по результатам повторного контроля, проведенного ТФОМС.

Значение строки 4 равно сумме строк 4.1, 4.2, 4.3, 4.4.

По строке 5 указывается:

в графе 4 - сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи по результатам ЭКМП и сумма уплаты медицинской организацией штрафов в отчетном периоде;

в графе 5 - сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи по результатам ЭКМП и сумма уплаты медицинской организацией штрафов в отчетном периоде, в том числе по результатам повторного контроля, проведенного ТФОМС.

Значение строки 5 равно сумме строк 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7, 5.8.

Строки 3.1, 4.1 - 4.4 и 5.1 - 5.8 - заполняются по данным актов МЭК, МЭЭ и ЭКМП соответственно (том числе, повторных).

Таблица 11 "Кадры и их квалификационная характеристика"

В строке 1 в графах 4, 6, 8 (для ТФОМС) и 5, 7, 9 (для СМО) указывается количество специалистов (штатных работников и привлекаемых по договору), участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц.

Значение строки 1.1 равно сумме строк 1.1.1, 1.1.2, 1.1.3, которые включают количество специалистов, осуществляющих МЭК, МЭЭ и ЭКМП, и имеющих право осуществлять контрольные мероприятия в соответствии с требованиями статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" в отчетном периоде.

Таблица 12 "Удовлетворенность объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным опросов"

Значение строки 1 равно сумме строк 2 (результаты опросов, проведенных вне медицинской организации - скорая медицинская помощь), 3 (результаты опросов, проведенных в амбулаторных условиях), 4 (результаты опросов проведенных в амбулаторных условиях медицинских организаций, участвующих в реализации федерального проекта "Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь"), 5 (результаты опросов, проведенных в условиях круглосуточного стационара), 6 (результаты опросов, проведенных в условиях дневного стационара).

Опросы, результаты которых указываются в строках 2, 3 (3.1, 3.2), 5 (5.1, 5.2, 5.3), 6 (6.1, 6.2, 6.3), должны быть проведены с использованием форм анкет, утвержденных приказом ТФОМС Свердловской области "О проведении социологических опросов населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи" на соответствующий год, согласно требованиям приказа ФФОМС от 11.06.2015 N 103 "Об утверждении Методических указаний по проведению социологических опросов (анкетирования) застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования".

Опросы, результаты которых указываются в строке 4 (4.1, 4.2, 4.3), должны быть проведены с использованием формы анкеты установленной ФФОМС (письмо от 05.12.2017 N 13876/30-4/6352).

В графе 5 (для СМО) и графе 7 (для ТФОМС) указывается количество опрошенных застрахованных лиц. Значение граф 3 и 5 (для СМО) и 3 и 7 (для ТФОМС) одинаковое.

Значение граф 3, 5, 7 строки 3 может быть больше либо равно сумме строк 3.1, 3.2, 3.3.

Значение граф 3, 5, 7 строки 4 может быть больше либо равно сумме строк 4.1, 4.2, 4.3.

Значение граф 3, 5, 7 строки 5 может быть больше либо равно сумме строк 5.1, 5.2, 5.3.

Значение граф 3, 5, 7 строки 6 может быть больше либо равно сумме строк 6.1, 6.2, 6.3.

При заполнении графы 6 (для СМО) и графы 8 (для ТФОМС) в качестве "удовлетворенных" считаются респонденты, выбравшие варианты ответа "удовлетворен (а)" и "скорее удовлетворен (а), чем не удовлетворен (а)". Значение граф 4 и 6 (для СМО) и 4 и 8 (для ТФОМС) одинаковое.

Значение граф 4, 6, 8 строки 1 соответствует сумме значений строк 2, 3, 4, 5, 6.

Таблица 13 "Информирование застрахованных лиц о правах в сфере ОМС"

В графе 3 (для СМО) и графе 4 (для ТФОМС) по строкам 1 - 1.5 отражается количество индивидуально проинформированных застрахованных лиц указанными в таблице способами.

Значение строки 1 равно сумме строк 1.1 -1.5.

В графе 3 (для СМО) и графе 4 (для ТФОМС) строк 2 - 2.8 отражается количество публичных мероприятий.

Значение строки 1 равно сумме строк 2.1 - 2.8.