Регламент взаимодействия подразделений ТФОМС Свердловской области и СМО по заполнению, сбору, контролю и публикации отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" в системе "УСОИ-М"

Утвержден
приказом ТФОМС
Свердловской области
от 13 августа 2019 г. N 337

Регламент
взаимодействия подразделений ТФОМС Свердловской области и СМО по заполнению, сбору, контролю и публикации отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" в системе "УСОИ-М"

I. Общие положения

1. Настоящий Регламент определяет взаимодействие подразделений ТФОМС Свердловской области (далее - ТФОМС) и страховых медицинских организаций при исполнении приказа ФФОМС от 25.03.2019 N 50 "Об установлении формы и порядка ведения отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Отчетность).

2. Отчетность заполняется и передается в ТФОМС страховыми медицинскими организациями и филиалами ТФОМС в электронном виде в "Унифицированной системе сбора, контроля и обработки информации в системе ОМС" (далее - УСОИ-М) в разделе "Квартальная отчетность" - за квартал и "Ежемесячная отчетность" - за месяц, подраздел 003 "Права граждан", а также на бумажных носителях, подписанных руководителем и заверенных печатью, в установленные сроки:

1) ежемесячно, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом, для таблиц: 1, 5, 6, 8, 10, 11, 12, 13;

2) ежеквартально, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом, для таблиц: 1-13;

3) за год, в срок до 5 февраля после отчетного года для таблиц: 1-13.

3. Отчетность сводится и передается в ФФОМС в электронном виде в УСОИ-М в разделе "Квартальная отчетность" или "Ежемесячная отчетность", подраздел 003 "Права граждан", а также на бумажном носителе, подписанном директором ТФОМС и заверенном печатью, в установленные сроки:

1) ежемесячно, в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, для таблиц: 1, 5, 6, 8, 10, 11, 12, 13;

2) ежеквартально, в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, для таблиц: 1-13;

3) за год, в срок до 10 февраля после отчетного года для таблиц: 1-13.

4. Отчетность заполняется нарастающим итогом (за исключением таблицы 11 "Кадры и их квалификационная характеристика", которая заполняется за отчетный месяц).

5. Заполнение Отчетности производится в соответствии с приложением N 2 к приказу ФФОМС от 25.03.2019 N 50 "Об установлении формы и порядка ведения отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" и Инструкцией по заполнению таблиц отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденной настоящим приказом.

6. Таблицы 5-9 Отчетности заполняются в соответствии со справочником рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (в т.ч. повторного), установленных ТФОМС.

II. Страховые медицинские организации

7. Формируют Отчетность по таблицам: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 11, 12, 13 в графах "СМО".

8. Прилагают к Отчетности на бумажном носителе пояснительную записку, в которой указываются:

1) причины отсутствия данных в таблицах;

2) причины значимых отклонений показателей в сравнении с предыдущим отчетным периодом или аналогичным периодом предыдущего отчетного года;

3) информация о рассмотренных судебных исках, по которым вынесены определения (решения) судебных органов, с указанием фамилии, имени и отчества истца, сведения по ответчику (наименование медицинской организации), повода подачи искового заявления (причина спора), сумма возмещения по удовлетворенному иску (общая сумма, в т.ч. сумма материального возмещения, сумма возмещения морального вреда);

4) расшифровка числовых значений и содержания по строкам и графам, содержащим записи "другие", и т.п.

III. Филиалы ТФОМС

9. Формируют Отчетность по таблицам: 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13 в графах "ТФОМС".

10. Прилагают к Отчетности на бумажном носителе пояснительную записку, в которой указываются:

1) причины отсутствия данных в таблицах;

2) причины значимых отклонений показателей в сравнении с предыдущим отчетным периодом или аналогичным периодом предыдущего отчетного года;

3) расшифровка числовых значений и содержания по строкам и графам, содержащим записи "другие", и т.п.

IV. Отдел обеспечения защиты прав застрахованных граждан ТФОМС

11. Формирует Отчетность по таблицам: 1, 2, 3, 4, 11, 12, 13 в графах "ТФОМС".

12. Осуществляет проверку занесенных в УСОИ-М страховыми медицинскими организациями и филиалами ТФОМС данных Отчетности по таблицам: 1, 2, 3, 4, 11, 12, 13.

13. Формирует сводную Отчетность по таблицам: 1, 2, 3, 4, 10, 11, 12, 13 в УСОИ-М.

14. Направляет Отчетность в ФФОМС на бумажном носителе и в электронном виде, заверяя электронной цифровой подписью.

V. Отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи ТФОМС

15. Формирует Отчетность по таблицам: 8, 9 в графах "ТФОМС".

16. Предоставляет в отдел обеспечения защиты прав застрахованных граждан сведения по специалистам ТФОМС (штатные, привлекаемые по договору), осуществляющим МЭК, МЭЭ, ЭКМП, для формирования Отчетности по таблице 11 "Кадры и их квалификационная характеристика".

17. Осуществляет проверку занесенных в УСОИ-М страховыми медицинскими организациями и филиалами ТФОМС данных Отчетности по таблицам: 5, 6, 7, 8, 9.

18. Формирует сводную Отчетность по следующим таблицам: 5, 6, 7, 8, 9 в УСОИ-М.

VI. Отдел финансовых расчетов ТФОМС

19. Осуществляет проверку занесенных в УСОИ-М страховыми медицинскими организациями и филиалами ТФОМС данных по строкам 1, 2, 3, 4, 5 таблицы 10 "Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" на соответствие информации, отраженной в ИАС-4 "Финсистема"

VII. Отдел автоматизации учета медицинской помощи ТФОМС

20. Обеспечивает организационно-методическую помощь абонентам системы "УСОИ-М" при формировании Отчетности.