Приложение 2. Заявление о предоставлении материальной поддержки в период участия в общественных работах

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация проведения
оплачиваемых общественных работ"

В _______________________________________________
(наименование центра занятости населения)
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
адрес места жительства (места пребывания): ______
_________________________________________________
адрес фактического проживания: __________________
_________________________________________________
паспорт гражданина Российской Федерации или
документ, его заменяющий: _______________________
(вид документа)
серия ____________________ N ___________________,
выдан ___________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
номер телефона __________________________________

Заявление
о предоставлении материальной поддержки в период участия в общественных работах

Прошу предоставить мне материальную поддержку в период участия в оплачиваемых общественных работах в соответствии со статьей 4 Закона Липецкой области от 24 февраля 2012 года N 13-ОЗ "О финансовой поддержке граждан в сфере содействия занятости населения".

Выплаты прошу перечислять (по выбору гражданина):

на лицевой счет: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(сведения о реквизитах счета: наименование организации, в которую должна быть перечислена материальная поддержка, БИК, ИНН и КПП, присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета)

почтовым переводом по адресу: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: ______________________________________________

в электронной форме по адресу электронной почты: _____________________________

Приложение:

1. Срочный трудовой договор

(копия, заверенная в установленном порядке)

2. ___________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, находящихся в личном деле получателя государственных услуг в области содействия занятости населения.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"		"		20		года
							(подпись)		(И.О. Фамилия)

Заявление с приложением документов принято "__" _____________ 20__ года

____________________________________________________________________ _______

(должность, Ф.И.О. работника, принявшего заявление)

Подпись работника, принявшего заявление _________________

Регистрационный номер заявления ________________________