Приложение

Приложение N 1
к Порядку предоставления
денежной выплаты на приобретение или
строительство жилого помещения
на территории Приморского края семьям с детьми,
нуждающимся в улучшении жилищных условий

Форма

                                         Директору департамента труда и

                                         социального развития Приморского

                                         края

                                         от _____________________________,

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                         зарегистрированного по адресу:

                                         ________________________________

                                         документ, удостоверяющий

                                         личность _______________________

                                         (наименование и реквизиты

                                         документа, кем и когда выдан)

                                         контактный телефон, адрес для

                                         корреспонденции ________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении денежной выплаты

      Прошу предоставить  денежную выплату  на семью с детьми,  состоящую

из _____ человек:

N	ФИО	Степень родства	Дата рождения
1		заявитель
2
3

   /-\

1) | | на приобретение жилого  помещения  в   собственность   посредством

·  \-/ оплаты договора купли-продажи жилого помещения;

   /-\

2) | | на строительство жилого помещения посредством перечисления средств

·  \-/ на банковский счет заявителя и в дальнейшем перечисления  денежной

выплаты с банковского счета заявителя:

_______________________________, открытый _______________________________

      (номер лицевого счета)                 (наименование кредитной

                                                    организации)

/-\ застройщику, указанному в договоре  долевого участия в  строительстве

| | многоквартирного   дома,  в  котором  заявитель  является  участником

\-/ долевого  строительства,  оформленном  в  соответствии с требованиями

Федерального  закона  от 30 декабря  2004  года  N  214-ФЗ "Об участии  в

долевом строительстве многоквартирных домов и иных объектов  недвижимости

и  о  внесении  изменений  в  некоторые законодательные  акты  Российской

Федерации";

/-\ исполнителю   (подрядчику),   указанному   в  договоре   подряда  по

| | строительству объекта индивидуального жилищного строительства.

\-/

     Сведения, подтверждающие правовые основания отнесения лиц  к  членам

семьи заявителя, заполняются в случае, если  заявителем  не  представлены

свидетельства  о  регистрации  актов  гражданского  состояния:  о  браке,

разводе - сведения о первом  супруге:  дата  рождения,  ФИО;   сведения о

втором супруге;  дата  регистрации;  о  рождении  -  ФИО   ребенка, место

рождения, дата рождения и дополнительно обязательно указывается  хотя  бы

один из следующих наборов сведений: об  отце  -  ФИО,  дата   рождения; о

матери - ФИО, дата рождения, о смерти - ФИО, дата рождения, дата  смерти,

место смерти)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения.	Место (рождения, смерти )	Дата (регистрации брака, смерти)
1
2
3

     Согласен  (на)  на  проведение  в  случае   необходимости   проверки

информации, указанной в данном заявлении и прилагаемых документах.

     Даю  свое  согласие  департаменту  труда  и   социального   развития

Приморского  края,  расположенному  по  адресу:   Приморский     край, г.

Владивосток, ул. Пушкинская, 13, на:

     передачу (распространение, предоставление) третьим лицам и получение

такой информации от третьих лиц в соответствии с заключенными  договорами

и соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27  июля  2006   года N

152-ФЗ "О персональных данных"), в целях  обеспечения  прав  и  интересов

субъекта, а также для предоставления мер социальной поддержки;

     передачу   (распространение,    предоставление)    в    организации,

совершающие контроль за целевым использованием денежных средств;

     передачу  (распространение,  предоставление)  такой    информации на

основании межведомственных запросов в многофункциональный центр; в орган,

предоставляющий   государственную    услугу;    орган,    предоставляющий

муниципальную услугу, либо подведомственную государственному  органу  или

органу местного самоуправления организацию, участвующую в  предоставлении

государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи  1

настоящего Федерального  закона  от  27  июля  2010  года  N   210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных  услуг",  моих

персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата и место  рождения;

место жительства и регистрация; социальный статус;  реквизиты  документа,

удостоверяющего  личность;  реквизиты  лицевого  счета;  номер  телефона;

сведения о составе  семьи;  сведения  об  актах  гражданского  состояния;

сведения о признании  гражданина  недееспособным,  без  вести  пропавшим,

умершим, о назначении  опеки  и  попечительства;  сведения  о   правах на

имевшиеся (имеющиеся) объекты недвижимости; сведения о  признании  семьи,

нуждающейся в жилом помещении;  сведения  о  наличии  (отсутствии)  права

собственности на объекты недвижимости  (жилые  помещения);   информация о

состоянии  здоровья  (наличие  инвалидности);  сведения,   подтверждающие

правовые основания пользования жилым помещением.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания   субъектом

персональных данных или его законным представителем до дня  отзыва  путем

подачи письменного заявления в адрес краевого государственного  казенного

учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края".

___ __________ 20___ г. _____________________________________ ___________

      (дата)              (Ф.И.О. заявителя, уполномоченного   (подпись)

                                       заявителя)

___ __________ 20___ г. _____________________________________ ___________

      (дата)                       (Ф.И.О. члена семьи)        (подпись)

     Информацию о рассмотрении заявления прошу сообщить:

/\

\/ письменно по адресу: _________________________________________________

/\

\/ письменно по электронному адресу: ____________________________________

/\

\/ по телефону: _________________________________________________________

___ __________ 20___ г. _____________________________________ ___________

      (дата)              (Ф.И.О. заявителя, уполномоченного   (подпись)

                                       заявителя)

     Я, ______________________________________ предупрежден, что в случае

                (фамилия, имя, отчество)

     представления  документов  с  заведомо  недостоверными   сведениями,

сокрытия сведений, влияющих на право получения денежной выплаты, а  также

излишне  выплаченной  суммы  на  приобретение  или  строительство  жилого

помещения вследствие ошибки, допущенной департаментом, возврат  в  бюджет

необоснованно полученной денежной выплаты производится мной  добровольно,

а  в  случае  отказа  от  добровольного   возврата     указанные средства

взыскиваются  в  судебном  порядке  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

___ __________ 20___ г. _____________________________________ ___________

      (дата)              (Ф.И.О. заявителя, уполномоченного   (подпись)

                                       заявителя)

     Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина _______________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

N	Наименование документа	Количество листов
1
2
3

___ __________ 20___ г. _____________________________________ ___________

      (дата)              (Ф.И.О. заявителя, уполномоченного   (подпись)

                                       заявителя)

     Документы для предоставления  денежной выплаты в  количестве  "____"

штук принял ___ _______ 20__ г. _________ _______________________________

                       (подпись, Ф.И.О. специалиста, наименование отдела)

Форма

                  Согласие на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект),

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность ______________ N _____________________,

                                  (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                               (кем и когда)

проживающий (ая) _______________________________________________________,

даю свое согласие Департаменту труда и социального  развития  Приморского

края (далее - Департамент), расположенному  по адресу:  Приморский  край,

г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и краевому государственному казенному

учреждению "Центр социальной  поддержки   населения   Приморского   края"

(далее - Учреждение),   расположенному по   адресу:   Приморский край, г.

Владивосток,   ул.   Пушкинская,  13,   на  совместную   обработку   моих

персональных данных на следующих условиях:

     1. Учреждение  и  Департамент  осуществляют  обработку  персональных

данных  Субъекта  исключительно  в  целях   (интересах)     получения мер

социальной поддержки, социальных выплат, субсидий.

     2.  Перечень  персональных   данных,   передаваемых     Учреждению и

Департаменту на обработку:

     фамилия, имя, отчество;

     пол;

     дата и место рождения;

     место жительства и регистрация;

     социальный статус;

     реквизиты документа, удостоверяющего личность;

     сведения о составе семьи;

     сведения об актах гражданского состояния;

     сведения о признании гражданина недееспособным, без вести пропавшим,

умершим, о назначении опеки и попечительства;

     сведения о правах на имевшиеся (имеющиеся) объекты недвижимости;

     сведения о признании семьи нуждающейся в жилом помещении;

     сведения о  наличии  (отсутствии)  права  собственности  на  объекты

недвижимости (жилые помещения);

     информация о состоянии здоровья (наличие инвалидности);

     сведения,  подтверждающие  правовые  основания   пользования   жилым

помещением;

     3.  Субъект  дает  согласие  на  обработку  смешанным   способом (на

автоматизированную, а  также  без  использования  средств  автоматизации)

своих   персональных   данных,   то   есть   на      совершение действий,

предусмотренных ч. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных", в том числе на:

     -  передачу  (распространение,  предоставление)  третьим     лицам и

получение такой информации от третьих лиц в соответствии  с  заключенными

договорами и соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных"), в целях  обеспечения  прав  и  интересов

субъекта, а также для предоставления мер социальной поддержки;

     -  передачу   (распространение,   предоставление)   в   организации,

совершающие контроль за целевым использованием денежных средств;

     - передачу (распространение,  предоставление)  такой   информации на

основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган,

предоставляющий   государственную    услугу,    орган,    предоставляющий

муниципальную услугу, либо подведомственную государственному  органу  или

органу местного самоуправления организацию, участвующую в  предоставлении

государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи  1

настоящего Федерального закона от 27.07.2010  N  210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     4. Настоящие письменное согласие действует  со  дня  его  подписания

субъектом персональных данных или  его  законным  представителем   до дня

отзыва   путем   подачи   письменного   заявления   в      адрес краевого

государственного  казенного  учреждения   "Центр   социальной   поддержки

населения Приморского края".

___ __________ 20___ г. _________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)     (подпись заявителя)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия ________________ Имя _________________ Отчество _________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласие    зарегистрировано   в   журнале   регистрации   заявлений

N _________ __________ 20___ г.