Приложение. Заявка на участие в областном творческом конкурсе "Хрустальный журавль"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению
об областном творческом конкурсе
"Хрустальный журавль"

                             Заявка

     на участие в областном творческом конкурсе "Хрустальный журавль"

Дата подачи заявки

Номинация

Наименование СМИ*

Контактные данные (телефон, адрес почтовый, адрес электронной почты)*

Фамилия, имя, отчество**

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, адрес регистрации), дата рождения, ИНН (при наличии), страховое свидетельство государственного пенсионного страхования**

Контактные данные (телефон, адрес электронной почты)**

Номинируемые работы

Наименование СМИ и дата публикации/размещения

Количество прилагаемых работ

______________________________

     * Информация об участнике (редакции СМИ).

     **  Информация  об  участнике  (авторе  работ,  лице, представляющем

участника  в  соответствии  с  действующим  законодательством  Российской

Федерации).

(подпись лица, представившего заявку)	(Ф.И.О.)

М.П.

     Согласие  лица,  представившего  заявку,  на обработку Министерством

персональных  данных  в  соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" _________ _____________________________.

                                 (подпись)           Ф.И.О.)

Примечание:

Заявка на участие в Конкурсе заполняется участником либо лицом, его представляющим. В одной заявке должна содержаться информация по представлению только на одну номинацию. К каждой заявке прилагаются работы согласно условиям и порядку участия в Конкурсе.