Приложение N 3. Извещение на ребенка с врожденными пороками развития

Приложение N 3
к приказу МЗ РК
от 30.07.2019 N 1350

                  Полное наименование и адрес медицинской организации

    Извещение на ребенка с врожденными пороками развития

Ф.И.О. ребенка:

Место проживания матери во время беременности: респ./край/обл. _______________ авт. обл./округ ________________ р-н _____________ гор./пос./с./дер. ________________ Место рождения ребенка: наименование учреждения ______ ________________ респ./край/обл. _______________ авт. обл./округ ________________ р-н _____________ гор./пос./с./дер. _______________

Дата рождения:

Дата смерти:

Ф.И.О. матери:

Возраст матери

Порядковый номер родов

Масса тела при рождении:

г

Состояние при рождении:

живорожденный

мертворожденный

Пол ребенка:

м

ж

интерсекс

неизвестен

Близнецовость

да

нет

Выписан (переведен):

домой

в больницу

жив

умер

Направление на аутопсию:

да

нет

Списание врожденных пороков и аномалий развития (продолжение):

Диагноз:

Код по МКБ

Выявлен впервые

да

нет

Примечание: информация роддома о врожденном пороке (пороках)

развития подтверждается:

да

нет