Приложение 5. Заключение органа опеки и попечительства о возможности (невозможности) гражданина быть опекуном (попечителем)

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных
образований Республики Крым
государственной услуги "Установление
опеки или попечительства в отношении
совершеннолетних лиц, признанных
судом недееспособными или ограниченно
дееспособными", утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Республики Крым от "25"07.2019 г. N 1313

                  Бланк органа опеки и попечительства

                                 Заключение

                       органа опеки и попечительства

                 о возможности (невозможности) гражданина

                        быть опекуном (попечителем)

Ф.И.О. _____________________________________________________________

             полностью фамилия, имя, отчество гражданина

___________________________________________________________________.

                                гражданство

Паспорт серия ______ N _________ выдан _____________________________

___________________________________________________________________.

Дата рождения _____________________________________________________.

Адрес регистрации _________________________________________________.

                             полный почтовый адрес

___________________________________________________________________.

Адрес фактического проживания ______________________________________

                                         полный почтовый адрес

___________________________________________________________________.

Образование и профессиональная деятельность ________________________

___________________________________________________________________.

     Характерологические особенности гражданина, выразившего желание

стать опекуном (попечителем), состав семьи, взаимоотношения между

членами семьи, опыт общения с гражданами, страдающими психическими

заболеваниями (алкоголизмом, наркоманией) __________________________

                                          (в том числе указывается

____________________________________________________________________

                     отсутствие факта лишения родительских прав

                       и дееспособности гражданина)

     Материальное положение (имущество, размер заработной платы,

иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным

минимумом, установленным в регионе) ________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     Характеристика состояния здоровья _____________________________

                                            указываются данные

___________________________________________________________________.

     из медицинского заключения о состоянии здоровья гражданина

     По данным _____________________________________________________

                   наименование организации, выдавшей документ,

____________________________________________________________________

                   дата и N документа

к уголовной ответственности за умышленное преступление против

жизни и здоровья граждан ___________________________________.

                               привлекался/не привлекался

     По данным _____________________________________________________

               указываются данные организации, выдавшей заключение

____________________________________________________________________

         о соответствии жилых помещений санитарным и техническим

                           правилам и нормам

жилое помещение санитарным и техническим правилам и нормам _________

___________________________________________________________________.

                 соответствует (не соответствует)

       Мотивы для исполнения обязанностей по опеке (попечительству)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     Заключение о возможности (невозможности) гражданина быть

опекуном (попечителем) _____________________________________________

            указываются нормативный правовой документ, дата, номер

____________________________________________________________________

                 решения органа опеки и попечительства

____________________________________________________________________

                       Ф.И.О. гражданина

___________________________________________________________________.

        указывается возможность (невозможность) быть

                     опекуном (попечителем)

Заключение действительно до "___" ___________ 20___ года.

___________________________________________________

(должность руководителя структурного подразделения)

______________ _______________________

     подпись      инициалы, фамилия

М.П.