Приложение. Заявление на участие в конкурсе на целевое обучение

Приложение
к Положению о порядке заключения
договора о целевом обучении
с целью направления граждан в
образовательные организации высшего
образования и среднего профессионального
образования, имеющие государственную
аккредитацию, для участия в конкурсе
в рамках целевого приема, утвержденному
приказом Департамента здравоохранения
города Севастополя от 18.07.2019 N 776

                                                               Форма

                            Директору Департамента здравоохранения

                            города Севастополя - члену Правительства

                            Севастополя

                            Шеховцову С.Ю.

                            От кого: ______________________________

                            ________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество гражданина

                                  или законного представителя

                            ________________________________________

                               несовершеннолетнего гражданина)

                            Дата рождения __________________________

                            Паспорт (серия, N, когда, кем выдан)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            Проживающего(ей) по адресу: ____________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            Контактный телефон: ____________________

                            ________________________________________

                                Заявление

     Прошу выдать мне (моему сыну, моей дочери) договор о целевом

обучении с целью участия в конкурсе в пределах квоты приема на

целевое обучение в

____________________________________________________________________

                   (наименование вуза)

на обучение по программе ___________________________________________

                    (среднего профессионального образования,

                              специалитета, ординатуры)

по специальности ___________________________________________________

                         (наименование специальности)

Сведения о гражданине (выпускнике): ________________________________

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

              (наименование учебного заведения, год окончания)

Сведения о законном представителе несовершеннолетнего гражданина:

____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

               (место работы, должность, контактные телефоны)

____________________________________________________________________

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

Департаменту здравоохранения города Севастополя на обработку моих

персональных данных для участия в конкурсе на целевой прием в

образовательную организацию, учебы и дальнейшего трудоустройства,

без ограничения срока. Настоящее согласие может быть отозвано путем

направления в Департамент здравоохранения города

Севастополя соответствующего письменного уведомления.

Дата: _________________ Подпись: ______________