Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту

Сведения о заявителе:                  Первому заместителю Главы

____________________________________   администрации округа Муром по ЖКХ,

(полное наименование юридического      начальнику Управления ЖКХ

лица, фамилия, имя, отчество (при      __________________________________

наличии) физического лица,                     (Инициалы, Фамилия)

индивидуального  предпринимателя)

___________________________________

ОГРН (ОГРНИП) _____________________

ИНН _______________________________

Адрес: ____________________________

      (юридический и почтовый адрес

        юридического лица, адрес

  регистрации по месту жительства и

   почтовый адрес физического лица,

   индивидуального предпринимателя)

___________________________________

___________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Вид: ______________________________

Серия ________ N __________________

Кем и когда выдан _________________

___________________________________

___________________________________

Тел._______________________________

E-mail: ___________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить  муниципальную  услугу  "Выдача  разрешения  на

выполнение    авиационных  работ,  парашютных  прыжков,  демонстрационных

полетов  воздушных  судов,  полетов  беспилотных  летательных  аппаратов,

подъемов  привязных  аэростатов  над  округом  Муром,  а также на посадку

(взлет)  на  расположенные  в  границах округа Муром площадки, сведения о

которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации".

     Виды деятельности: _________________________________________________

                                     авиационные работы

_________________________________________________________________________

              (авиационно-химические работы, воздушные съемки,

_________________________________________________________________________

             лесоавиационные работы, строительно-монтажные

                      и погрузочно-разгрузочные работы,

_________________________________________________________________________

     работы  с  целью  оказания  медицинской  помощи), парашютные прыжки,

демонстрационные  полеты  воздушных судов, полеты беспилотных летательных

аппаратов,  подъемы  привязных  аэростатов  над  округом  Муром,  посадка

(взлет)  на  расположенные  в  границах округа Муром площадки, сведения о

которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

     Дата,    время,    место   (адрес)  начала  и  окончания,  высота  и

длительность    проведения    авиационных    работ,  парашютных  прыжков,

демонстрационных    полетов    воздушных    судов,   полетов  беспилотных

летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над округом Муром:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________.

     Дата,  время,  место  (адрес)  посадки  (взлета)  на расположенные в

границах  округа  Муром  площадки,  сведения  о которых не опубликованы в

документах аэронавигационной информации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________.

     Вид, тип (наименование)    воздушного судна,   его   принадлежность,

государственный и регистрационный знаки, серийный     (идентификационный)

номер: _________________________________________________________________.

     Информация  о шумовых характеристиках каждого экземпляра (единичного

экземпляра) воздушных судов, использование которых предусматривается:

________________________________________________________________________.

     Количество установленных двигателей на воздушном судне:

________________________________________________________________________.

     Воздушное    судно    _________________    имеет    свидетельство  о

государственной регистрации и действующий сертификат летной годности.

     Сведения    о    номерном  учете  воздушного  судна  (для  привязных

аэростатов):

________________________________________________________________________.

     Летный экипаж: ___________________________________ имеет действующие

                             (Ф.И.О., должности)

свидетельства  авиационного  персонала, подготовлен и  имеет   допуск   к

выполнению  полетов над в соответствующей зоне Единой системы организации

воздушного движения.

     Свидетельство о регистрации воздушного судна:

     Номер ____________

     Дата выдачи __________________

     Орган, которым выдано свидетельство о регистрации воздушного судна:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                      (кем выдано)

     Сертификат (свидетельство) эксплуатанта:

     Номер ____________

     Дата выдачи __________________

     Орган, которым выдан сертификат (свидетельство) эксплуатанта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                       (кем выдано)

     Сертификат летной годности воздушного судна:

     Номер ____________

     Дата выдачи __________________

     Орган, которым выдан сертификат летной годности воздушного судна:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (кем выдано)

     Свидетельства  членов  экипажа воздушного судна (в отношении каждого

члена экипажа):

     Номер ____________

     Дата выдачи __________________

     Орган, которым выдано свидетельство:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (кем выдано)

     Лицо, кому выдано свидетельство: ___________________________________

                                                        (Ф.И.О.)

     Аэродром вылета и маршруты полетов: _______________________________.

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

_________________________________________________________________________

 (вручить лично, направить по месту фактического проживания (указывается

       адрес), направить на адрес юридического лица (указывается адрес)

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления муниципальной услуги, прошу:

_________________________________________________________________________

 (вручить лично, направить по месту фактического проживания (указывается

    адрес), направить на адрес юридического лица (указывается адрес)

     Приложение:  документы, необходимые для предоставления муниципальной

услуги, указанные в пункте 2.7. Административного регламента.

__________________    _______________________    ________________________

     (дата)                 (подпись)              (фамилия, инициалы)

Запрос принят:

__________________    _______________________    ________________________

     (дата)                 (подпись)              (фамилия, инициалы)