Приложение N 2. Заявка на оказание платной услуги по выезду работника МФЦ к заявителю

Приложение N 2
к Порядку предоставления платной услуги
по выезду работника Муниципального казенного
учреждения Гусевского городского округа
"Многофункциональный центр по предоставлению
государственных и муниципальных услуг" к заявителю
от "17" мая 2019 г.

Форма заявки
на оказание платной услуги по выезду работника МФЦ к заявителю

                                      В Муниципальное казенное

                                      учреждение Гусевского

                                      городского округа округа

                                      "Многофункциональный центр по

                                      предоставлению государственных

                                      и муниципальных услуг"

                                      от ___________________________

                                       (Ф.И.О. лица, обратившего за

                                           предоставлением платной

                                         услуги по выезду работника

                                               МФЦ к заявителю)

                                      ______________________________

                                      (указываются данные документа,

                                          удостоверяющего личность

                                             обратившегося лица)

                                      действующего от имени ________

                                      ______________________________

                                            (Ф.И.О. заказчика)

                                      на основании _________________

                                            (указываются данные

                                         документа, подтверждающего

                                            полномочия заказчика)

                                      контактный телефон ___________

Заявка

Прошу заключить со мной договор на оказание платной услуги по выезду

работника  МФЦ к заявителю в пределах города Гусева с целью оказания

государственных и муниципальных услуг.

"__" ________ 20___ г.        ____________       ___________________

                               (подпись)             (расшифровка)