Приложение N 2. Акт о проведении мероприятий по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

Приложение N 2
к Порядку оформления и содержанию заданий на
проведение мероприятий по контролю без взаимодействия
с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями,
а также оформления результатов указанных мероприятий на
территории муниципального образования
"Гусевский городской округ"

Акт N ___
о проведении мероприятий по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

____________________________________________________________________

                 (наименование населенного пункта)

Начато: ____ ч. _____ мин. "___" ________ 20___ г.

Окончено: ____ ч. _____ мин. "___" ________ 20___ г.

____________________________________________________________________

              (наименование должностного лица органа

                   муниципального контроля, Ф.И.О.)

на основании задания

____________________________________________________________________

                        (реквизиты задания)

выданного __________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (наименование должности лица, выдавшего задание)

с участием _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (должности, Ф.И.О. участников мероприятия)

осуществил в рамках ________________________________________________

                              (вид муниципального контроля)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (наименование мероприятия по контролю без

               взаимодействия с юридическими лицами,

                 индивидуальными предпринимателями)

В ходе проведения мероприятия установлено следующее:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (описание хода проведения мероприятия, применения средств

   технических измерений, а также фиксации данных, полученных в

              результате проведения мероприятия)

Сведения о примененных средствах технических измерений и фиксации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения   о   приложениях к акту, пояснения, дополнения и замечания

участников мероприятия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи участников

                    __________________/____________________________/

                       (подпись)            (фамилия, инициалы)