Приложение N 4. Отчет об использовании иммунобиологических лекарственных препаратов закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок

Приложение N 4
к Приказу ФМБА России
от 31 июля 2019 г. N 145

Отчет об использовании иммунобиологических лекарственных препаратов закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок

        СОГЛАСОВАНО                             УТВЕРЖДАЮ

Руководитель территориального     Руководитель федерального учреждения,

  органа Федерального медико-         оказывающего медицинскую помощь,

   биологического агентства       подведомственного Федеральному медико-

                                         биологическому агентству)

_________ ____________ _______       _________ ____________ _______

(подпись)   (Ф.И.О.)   (дата)        (подпись)    (Ф.И.О.)  (дата)

               м.п.                                 м.п.

Представляют: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Федеральному медико-биологическому агентству				Срок представления: не позднее 4 февраля 2020 года
Орган исполнительной власти
Наименование		Федеральное медико-биологическое агентство
Адрес		г. Москва, Волоколамское шоссе, 30, стр. 1; 5
Телефон, факс		(499) 190-33-26
E-mail		fmba@fmbaros.ru
Учреждение-получатель: федеральное учреждение, оказывающее медицинскую помощь, подведомственное Федеральному медико-биологическому агентству
Наименование
Ф.И.О. руководителя
ИНН/КПП
ОКТМО
Грузополучатель
Наименование
Адрес места поставки иммунобиологических лекарственных препаратов
Телефон, факс
E-mail
N п/п	Наименование иммунобиологического лекарственного препарата (международное непатентованное наименование)		Форма выпуска (ампула, флакон, шприц - доза)		Остаток ИЛП на 1 января отчетного года, тыс. доз	отчетный год		Остаток ИЛП на 1 января следующего за отчетным года, тыс. доз	Вакцинировано в отчетном году, человек	Ревакцинировано в отчетном году, человек
						поставлено ИЛП, тыс. доз	израсходовано ИЛП, тыс. доз
1.1	Анатоксины дифтерийно-столбнячные
1.2	Анатоксины дифтерийно-столбнячные (с уменьшенным содержанием антигенов)
1.3	Анатоксины дифтерийные (с уменьшенным содержанием антигенов)
1.4	Анатоксины столбнячные
1.5	Вакцины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка
2	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка
3	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка
4.1	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для взрослого населения)
4.2	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения)
4.3	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения (для детей до года))
5.1	Вакцины для профилактики туберкулеза
5.2	Вакцины для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации)
6	Вакцины для профилактики кори
7	Вакцины для профилактики паротита
8	Вакцины для профилактики кори и паротита
9	Вакцины для профилактики краснухи
10.1	Вакцины для профилактики полиомиелита (пероральная)
10.2	Вакцины для профилактики полиомиелита (инактивированные)
11.1	Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для детского населения)
11.2	Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для взрослого населения)
12	Вакцины для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae
12.1	Комбинированные вакцины для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная, инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b, конъюгированная
13	Вакцины для профилактики пневмококковой инфекции

Исполнитель     _________________ ______________________ _______________

                    (подпись)            (Ф.И.О.)            (дата)

Телефон, факс, e-mail: