Приложение N 2. Заявка на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок

Приложение N 2
к Приказу ФМБА России
от 31 июля 2019 г. N 145

Заявка на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок

        СОГЛАСОВАНО                             УТВЕРЖДАЮ

Руководитель территориального     Руководитель федерального учреждения,

  органа Федерального медико-         оказывающего медицинскую помощь,

   биологического агентства       подведомственного Федеральному медико-

                                         биологическому агентству)

_________ ____________ _______       _________ ____________ _______

(подпись)   (Ф.И.О.)   (дата)        (подпись)    (Ф.И.О.)  (дата)

               м.п.                                 м.п.

Представляют: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Федеральному медико-биологическому агентству

Срок представления: не позднее 12 сентября 2019 года

Орган исполнительной власти
Наименование	Федеральное медико-биологическое агентство
Адрес	г. Москва, Волоколамское шоссе, 30, стр. 1; 5
Телефон, факс	(499) 190-33-26
E-mail	fmba@fmbaros.ru
Учреждение-получатель: федеральное учреждение, оказывающее медицинскую помощь, подведомственное Федеральному медико-биологическому агентству
Наименование
Ф.И.О. руководителя
ИНН/КПП
ОКТМО
Грузополучатель
Наименование
Адрес места поставки иммунобиологических лекарственных препаратов
Телефон, факс
E-mail

N п/п	Наименование иммунобиологического лекарственного препарата (международное непатентованное наименование)	Предполагаемый остаток на конец года	Заявлено тыс. доз на 201_ год с учетом неснижаемого запаса препарата, не менее 30% от расчетного количества	Число лиц, планируемых к вакцинации (человек)	Число лиц, планируемых к ревакцинации (человек)
1.1	Анатоксины дифтерийно-столбнячные
1.2	Анатоксины дифтерийно-столбнячные (с уменьшенным содержанием антигенов)
1.3	Анатоксины дифтерийные (с уменьшенным содержанием антигенов)
1.4	Анатоксины столбнячные
1.5	Вакцины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка
2	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка
3	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка
4.1	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для взрослого населения)
4.2	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения)
4.3	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения (для детей до года))
5.1	Вакцины для профилактики туберкулеза
5.2	Вакцины для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации)
6	Вакцины для профилактики кори
7	Вакцины для профилактики паротита
8	Вакцина для профилактики кори и паротита
9	Вакцины для профилактики краснухи
10.1	Вакцины для профилактики полиомиелита (пероральная)
10.2	Вакцины для профилактики полиомиелита (инактивированные)
11.1	Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для детского населения)
11.2	Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для взрослого населения)
12	Вакцины для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae
12.1	Комбинированные вакцины для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная, инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b, конъюгированная
13	Вакцины для профилактики пневмококковой инфекции

Исполнитель     _________________ ______________________ _______________

                    (подпись)            (Ф.И.О.)            (дата)

Телефон, факс, e-mail: