Приложение. Заявление о согласовании отправления транспортного средства, используемого для перевозок пассажиров и багажа по заказу, из установленных мест отправления более трех раз в течение одного месяца

Приложение
к Порядку согласования отправления
транспортного средства, используемого
для перевозок пассажиров и багажа
по заказу, из установленных мест
отправления более трех раз
в течение одного месяца

                                                Министерство транспорта и

                                                      дорожного хозяйства

                                                     Чувашской Республики

Заявление
о согласовании отправления транспортного средства, используемого для перевозок пассажиров и багажа по заказу, из установленных мест отправления более трех раз в течение одного месяца

_________________________________________________________________________

   наименование, место нахождения, ИНН (для юридического лица) или

__________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства

           (для индивидуального предпринимателя)

Почтовый адрес: _____________________________________________________

Контактные телефоны: ________________________________________________

E-mail (при наличии) __________________________________________________

просит согласовать отправление транспортного средства, используемого для перевозок пассажиров и багажа по заказу, более трех раз в течение одного месяца из следующих мест на территориях муниципальных образований Чувашской Республики:

N п/п	Наименование муниципального образования Чувашской Республики	Сведения о транспортном средстве, используемом для перевозки пассажиров и багажа по заказу	Место отправления транспортного средства	Дата и время отправления транспортного средства	Наименование начального и конечного, а также промежуточных остановочных пунктов (при их наличии)*

* - указываются в случае, если договором фрахтования предусматривается использование транспортного средства для перевозки неопределенного круга лиц.

Приложение: на __ листах.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель,

участник договора простого товарищества) _________ ______________________

                                         (подпись) (фамилия, имя отчество

                                                (последнее - при наличии)

                                                 "__" ___________ 20__ г.