Приложение N 3. Заявка на участие в отборе юридических лиц (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) и индивидуальных предпринимателей для предоставления за счет средств областного бюджета субсидий на возмещение части затрат в связи с производством (реализацией товаров), выполнением работ, оказанием услуг при обеспечении инфраструктурой производственных объектов обрабатывающих производств Омской области

Приложение N 3
к приказу Министерства
промышленности, связи,
цифрового и научно-технического
развития Омской области
от 14 августа 2019 года N 10

Заявка
на участие в отборе юридических лиц (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) и индивидуальных предпринимателей для предоставления за счет средств областного бюджета субсидий на возмещение части затрат в связи с производством (реализацией товаров), выполнением работ, оказанием услуг при обеспечении инфраструктурой производственных объектов обрабатывающих производств Омской области

1.	____________________________________________________________________ (наименование потенциального получателя субсидий) просит предоставить субсидию на (нужное отметить): строительство (реконструкцию) объекта (объектов) инфраструктуры, в том числе затрат на оборудование, включенное в проектную документацию на строительство (реконструкцию) объекта (объектов) инфраструктуры; технологическую модернизацию инфраструктуры производственного объекта; оплату технологического присоединения производственных объектов к электрическим сетям, и (или) к централизованным системам водоснабжения, и (или) водоотведения, и (или) к сетям газораспределения, и (или) к системам теплоснабжения.
2.	ИНН _______________________________________________________________
3.	КПП _______________________________________________________________
4.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование Банка _________________________________________________ Расчетный счет ______________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________ БИК _______________________________________________________________
5.	Юридический адрес ___________________________________________________
6.	Почтовый адрес для переписки __________________________________________
7.	Контактные данные исполнителя, ответственного за подготовку заявки: ФИО _______________________________________________________________ телефон ____________________________________________________________ адрес электронной почты _______________________________________________
8.	Перечень прилагаемых к заявке документов с указанием количества листов и экземпляров (копии документов представлены с оригиналами для проведения сверки): 1. 2. 3. ...

С условиями Порядка предоставления за счет средств областного бюджета субсидий на возмещение части затрат в связи с производством (реализацией товаров), выполнением работ, оказанием услуг при обеспечении инфраструктурой производственных объектов обрабатывающих производств Омской области, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 11 июля 2018 года N 200-п, ознакомлен и согласен.

Достоверность информации, представленной в настоящей заявке, гарантирую.

Руководитель организации

                            _______________ _____________________

                            (подпись, дата) (расшифровка подписи)

М.П.