Приложение

Приложение
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики Самарской области
от 01.08.19 N 340

Опросный лист
Заявителя от "____" ________________г.

1. Сведения о заявителе

1.1 Фамилия ________________________________________________________

1.2 Имя ____________________________________________________________

1.3 Отчество _______________________________________________________

1.4 Дата рождения __________________________________________________

2. Место жительства заявителя

2.1 Область ________________________________________________________

2.2 Город (село, поселок) __________________________________________

2.3 Улица (переулок, проспект)______________________________________

2.4 N дома _________________________________________________________

2.5 Корпус _________________________________________________________

2.6 N квартиры _____________________________________________________

3. Сведения о членах семьи заявителя **

3.1 Фамилия ________________________________________________________

3.2 Имя ____________________________________________________________

3.3 Отчество _______________________________________________________

3.4 Дата рождения __________________________________________________

3.5 Степень родства * ______________________________________________

4. Место жительства члена семьи заявителя

4.1 Область _______________________________________________

4.2 Город (село, поселок) __________________________________________

4.3 Улица (переулок, проспект)______________________________________

4.4 N дома _________________________________________________________

4.5 Корпус _________________________________________________________

4.6 N квартиры _____________________________________________________

5. Опрос заявителя

5.1. Территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации

             (необходимое указать)

* - Степень родства указывается по отношению к заявителю.

** - Сведения   о    членах   семьи заявителя заполняются на каждого

отдельно.

Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос _______________________

_______________________________________________ Подпись ____________