Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение N 1
к Порядку предоставления
единовременной выплаты
лицам с ограниченными возможностями
- выпускникам общеобразовательных учреждений

                               В администрацию муниципального района

                                                      Ставропольский

                       от __________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество гражданина)

                     ______________________________________________,

                                 зарегистрированного (ой) по адресу:

                     м.р. Ставропольский, _________________________,

                     _______________________________________________

                     _______________________________________________

                     телефон _______________________________________

                     e-mail: _______________________________________

                     паспорт _______________ N _____________________

                     выдан _________________________________________

                     _______________________________________________

                     дата выдачи ___________________________________

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты

Прошу предоставить единовременную выплату

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

1.

2.

3.

4.

5.

"_____"_______________ 20___ г.             Подпись ________________

Я согласен (на) на предоставление необходимых сведений, содержащихся

в настоящем   заявлении и в представленных мною документах, проверку

персональных   данных   и получение информации через соответствующие

организации,   действия   (операции)   с    персональными   данными,

систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение,

обезличивание, блокирование,   уничтожение    персональных    данных

согласно  Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

"____" _____________ 20___ г.              Подпись _________________