Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению
Комитета по образованию
от 26.07.2019 N 2196-р

Приложение N 15
к Административному регламенту администрации
района Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги по комплектованию
государственных образовательных учреждений,
реализующих образовательную программу
дошкольного образования, находящихся
в ведении администраций районов
Санкт-Петербурга

                           Форма заявления

         о зачислении ребенка в образовательное учреждение

                                                        Руководителю

                                            ________________________

                                             полное наименование ОУ)

                                 ___________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество руководителя)

                                 от_________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                             при наличии) заявителя)

                                                   Адрес регистрации

                                 ___________________________________

                                 ___________документ, удостоверяющий

                                                  личность заявителя

                                 (N, серия, дата выдачи, кем выдан))

                                 ___________________________________

                                    (документ, подтверждающий статус

                                     законного представителя ребенка

                                 (N, серия, дата выдачи, кем выдан))

                                 Контактные телефоны:_______________

                              Заявление

   Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) -

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

____________________________________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________

                        (дата и место рождения)

____________________________________________________________________

                      (место регистрации ребенка)

____________________________________________________________________

                       (место проживания ребенка)

в___________________________________________________________________

                          (наименование ОУ)

в группу_____________________________ с_____________________________

                  (вид группы)

язык образования __________________________________________________,

С лицензией образовательного учреждения (наименование) (далее - ОУ) на

право реализации образовательной деятельности, уставом ОУ,

образовательной программой, реализуемой в ОУ, ознакомлен.

Дата____________________                   Подпись_________________

Даю согласие на обработку персональных данных моих и ребенка

____________________________________________________________________

                          Ф.И.О. ребенка

Дата____________________                   Подпись_________________

Даю согласие на обучение моего ребенка,

_________________________________, по адаптированной образовательной

      (Ф.И.О. ребенка)

программе дошкольного образования

Дата____________________                   Подпись_________________