Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению администрации города Иркутска

от 24.06.2019 N 031-06-444/9

"Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительной

меры социальной поддержки в виде бесплатного

обеспечения отдельными видами молочных

продуктов детского питания детей в возрасте

от шести месяцев до двух лет

                          Форма заявления

       о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

       в виде бесплатного обеспечения отдельными видами молочных

              продуктов детского питания детей в возрасте

                     от шести месяцев до двух лет

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                  и социальной помощи населению комитета

                                  по социальной политике и культуре

                                  администрации города Иркутска

                                  _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее

                                             - при наличии)

                           Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) законного

               или иного представителя ребенка, контактный номер)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

                               (адрес места жительства законного

                                 или иного представителя ребенка)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    законного или иного представителя ребенка, сведения о дате выдачи

              указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                    иного представителя ребенка)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ законным представителем ребенка;

/-\

\-/ иным представителем ребенка:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка,

                         дата его рождения)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                (адрес места жительства ребенка)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

         ребенка, сведения о дате выдачи указанного документа

                        и выдавшем его органе)

прошу предоставить ребенку ______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                       наличии) ребенка)

в   соответствии   с   решением   Думы  города Иркутска от 3 декабря 2018

года  N 006-20-510822/8 "О дополнительной мере социальной поддержки детей

в  возрасте  от  шести месяцев до двух лет в виде бесплатного обеспечения

отдельными  видами  молочных  продуктов  детского питания" дополнительную

меру  социальной  поддержки  в  виде  бесплатного  обеспечения отдельными

видами  молочных  продуктов детского питания (далее - дополнительная мера

социальной поддержки).

     Информацию    и    (или)   документы,  связанные  с  предоставлением

дополнительной меры социальной поддержки, прошу (нужное отметить):

/-\ \-/	вручить лично при обращении в департамент
/-\ \-/	направить по почтовому адресу _____________________________________ (указать почтовый адрес)
/-\ \-/	направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" и (или) региональной государственной информационной системы "Региональный портал государственных и муниципальных услуг Иркутской области"
/-\ \-/	передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска
/-\ \-/	передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

	Документы, которые представитель ребенка обязан представить:
	копии документов, удостоверяющих личность обоих родителей, а в случае расторжения брака или обращения родителя, не состоявшего в браке, - копия документа, удостоверяющего личность одного из родителей;
	копия свидетельства о рождении ребенка;
	копия свидетельства о расторжении брака, в случае если брак был расторгнут;
	медицинское заключение, подтверждающее отсутствие противопоказаний к употреблению ребенком натуральных молочных продуктов детского питания, выданное медицинской организацией, в которой ребенок состоит на медицинском обслуживании;
	документы, подтверждающие доходы родителей ребенка или родителя ребенка, - в случае расторжения брака или обращения родителя, не состоявшего в браке (справка о заработной плате с места работы, документы, содержащие сведения об иных доходах, полученных гражданином, выданные по месту получения дохода) за шесть последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления;
	справка с места жительства (места пребывания) о составе семьи ребенка;
	копия документа, удостоверяющего личность и полномочия представителя ребенка, - в случае, когда заявление и документы подаются представителем, не являющимся законным представителем ребенка;
	письменное согласие на обработку персональных данных лиц, не являющихся заявителями, в случае, если для предоставления дополнительной меры социальной поддержки необходима обработка персональных данных этих лиц;
	Документы, представляемые по собственной инициативе представителя ребенка:
	документ, подтверждающий регистрацию ребенка в системе индивидуального (персонифицированного) учета;
	справка о получении родителем ежемесячного пособия на ребенка в соответствии с Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 130-оз "О пособии на ребенка в Иркутской области", выданная Областным государственным казенным учреждением "Управление социальной защиты населения по городу Иркутску";
	справка о среднедушевом доходе семьи ребенка, выданная Областным государственным казенным учреждением "Управление социальной защиты населения по городу Иркутску";
	копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания в городе Иркутске, выданного Межмуниципальным управлением Министерства внутренних дел России "Иркутское".

__________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_______________ (подпись)

"__" ________ 20___ г.

".