Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6
к Административному регламенту

                              ___________________________________________

                              название организации (кому подается запрос)

                              ___________________________________________

                                                                  (Ф.И.О)

                             Дата рождения ______________________________

                             Проживающего (ей) по адресу: инд. __________

                             обл. ________________ район ________________

                             г. ______________ ул. ______________________

                             д. N __________ корп. __________ кв. _______

                             тел. _______________________________________

                                 заявление

Прошу выдать архивную справку о стаже работы:

1. С ____ ______________ _______ г. по _____ _______________ _________ г.

в _______________________________________________________________________

   (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. С ____ _____________ ________ г. по _____ _______________ _________ г.

в _______________________________________________________________________

   (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

3. Смена фамилии с __________________ на __________________ дата ________

4. С ____ ________________ _______ г. по ____ ______________ ________ г.;

_____ __________________ _______ г. по _____ _______________ ________ г.;

      (указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

5. Иные сведения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа__________________________________________________

                               (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

____ ____________ 20__ г. ________________ ______________________________

                              подпись                   Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________