Приложение N 13. Заявление

Приложение N 13
к Административному регламенту

                              ___________________________________________

                              название организации (кому подается запрос)

                              ___________________________________________

                                                                  (Ф.И.О)

                             Дата рождения ______________________________

                             Проживающего (ей) по адресу: инд. __________

                             обл. ________________ район ________________

                             г. ______________ ул. ______________________

                             д. N __________ корп. __________ кв. _______

                             тел. _______________________________________

                                 заявление

Прошу выдать справку о прописке в _______________________________________

                                         (указать адрес прописки)

_________________________________________________________________________

              (ФИО, дата рождения, год получения паспорта)

с _________ года.

Смена фамилии с __________________________ на ______________________ дата

Иные сведения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество экземпляров __________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

______ __________ 20__ г. ______________ ________________________________

                              подпись                  Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________