Приложение N 9. Заявление

Приложение N 9
к Административному регламенту

                              ___________________________________________

                              название организации (кому подается запрос)

                              ___________________________________________

                                                                  (Ф.И.О)

                             Дата рождения ______________________________

                             Проживающего (ей) по адресу: инд. __________

                             обл. ________________ район ________________

                             г. ______________ ул. ______________________

                             д. N __________ корп. __________ кв. _______

                             тел. _______________________________________

                                 заявление

Прошу выдать справку о награждении: _____________________________________

                                         (указать чем награждались)

1. С ____ _______________ _______ г. по ____ ________________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. С ____ _____________ ________ г. по _____ ________________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

3. Смена фамилии с ______________________ на _______________________ дата

4. Иные сведения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. _______________ __________________________________

                           подпись                   Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________