Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку
от _____ N ____

                                         Директору департамента экономики

                                               и стратегического развития

                                              Администрации города Тюмени

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Заявитель: ______________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (полное наименование юридического

                                         лица или фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии отчества)

                                         индивидуального предпринимателя)

                                Заявление

                       о предоставлении субсидии

     В  соответствии  с Порядком предоставления субсидий субъектам малого

и  среднего предпринимательства - победителям конкурса "Тюменская марка",

утвержденным  постановлением  Администрации  города  Тюмени  от  ______ N

_______  (далее  -  Порядок),  прошу  предоставить субсидию на возмещение

затрат на:

________________________________________________________________________,

  (указывается  вид  произведенных затрат в соответствии с пунктом 1.4

                                 Порядка)

произведенных  в  ___________ году, заключить соглашение о предоставлении

субсидии    и  перечислить  ее  в  безналичной  форме  на  расчетный  или

корреспондентский    счет,  открытый  в  учреждениях  Центрального  банка

Российской    Федерации   или  кредитных  организациях  (для  получателей

субсидии,  являющихся  потребительскими  кооперативами,  -  на  счет,  на

который    в    соответствии  с  бюджетным  законодательством  Российской

Федерации подлежит перечислению субсидия).

Наименование учреждения Центрального банка Российской Федерации или кредитной организации
БИК
N расчетного счета для перечисления субсидии
N корреспондирующего счета

     Настоящим  сообщаю,  что  я  являюсь  субъектом  малого  и  среднего

предпринимательства,  соответствующим  требованиям Федерального закона от

24.07.2007  N 209-ФЗ  "О развитии малого и среднего предпринимательства в

Российской Федерации".

     Для   заключения  соглашения  о   предоставлении   субсидии  сообщаю

следующие сведения:

1	Наименование субъекта малого/среднего предпринимательства (организационно-правовая форма, наименование юридического лица или полностью Ф.И.О. (при наличии отчества) индивидуального предпринимателя
2	ИНН/КПП субъекта малого/среднего предпринимательства
3	Система налогообложения, применяемая субъектом малого/среднего предпринимательства при осуществлении предпринимательской деятельности
4	Полностью Ф.И.О. (при наличии отчества) лица, уполномоченного от имени субъекта малого/среднего предпринимательства на заключение соглашения о предоставлении субсидии с указанием даты и номера документа, подтверждающего такое полномочие)
5	Юридический адрес, фактический адрес, телефон, факс, e-mail

     Гарантирую   достоверность  сведений,  предоставленных  в  настоящем

заявлении  о  предоставлении  субсидии,  и  подтверждаю согласие на право

департамента  экономики  и  стратегического развития Администрации города

Тюмени    на  обработку,  распространение  и  использование  персональных

данных,       а    также    иных    данных    субъекта    малого/среднего

предпринимательства,    которые    необходимы   для  принятия  решения  о

предоставлении  субсидии,  в  том  числе  на получение от соответствующих

органов государственной власти, организаций необходимых документов.

Приложения:

1. __________________________________________________________ на ____ л.

2. ___________________________________ на ____ л.

     О  решении,  принятом  по  результатам рассмотрения документов прошу

проинформировать:

/-\

\-/  посредством   почтового  отправления  с  уведомлением о  вручении по

     адресу: ____________________________________________________________

/-\

\-/  путем непосредственного вручения под роспись в ходе личного приема;

/-\

\-/  на электронную почту: _____________________________________________.

     Лицо,    имеющее  право  действовать  от  имени  юридического  лица/

индивидуального предпринимателя:

"____" __________ 20___

М.П. (при наличии)

Подпись

     Заполняется уполномоченным органом:

     Заявление  зарегистрировано  в системе электронного документооборота

и делопроизводства Администрации города Тюмени _______ г. за N __________

     Подпись    должностного    лица    комитета    содействия   развитию

предпринимательства  департамента  экономики  и  стратегического развития

Администрации города Тюмени ____________________________________ (Ф.И.О.)