Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку назначения

и предоставления ежемесячной денежной

выплаты работникам противопожарной

службы Красноярского края, участвующим

в тушении пожаров и (или) проведении

аварийно-спасательных работ

                                                   Руководителю агентства

                                                  по гражданской обороне,

                                                   чрезвычайным ситуациям

                               и пожарной безопасности Красноярского края

                                    ________________________________

                                                (ФИО)

                                    ________________________________,

                                    (ФИО) гражданина (уполномоченного

                                        представителя гражданина)

                                    проживающего по адресу:

                                    ________________________________

                                        (почтовый индекс, адрес)

                                    ________________________________

                                    (страховой номер индивидуального

                                         лицевого счета (СНИЛС)

                                    контактный телефон: ____________

                                    _______________________________

        Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу    назначить    ежемесячную    денежную    выплату  работникам

противопожарной  службы Красноярского края, участвующим в тушении пожаров

и (или) проведении аварийно-спасательных работ (выбрать нужное):

1) мне __________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

2) гражданину __________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающему по адресу: _________________________________________________

                                   (почтовый индекс, адрес)

________________________________________________________________________.

3) Выплату ежемесячной денежной выплаты прошу осуществлять на счет  (счет

по вкладу/счет банковской карты):

N

открытый в _____________________________________________________________.

                     (наименование кредитной организации)

     Уведомление  о назначении ежемесячной денежной выплаты или об отказе

в  назначении  ежемесячной  денежной  выплаты  прошу  направить  (выбрать

нужное):

     по почтовому адресу: ______________________________________________;

                                    (указать почтовый адрес)

     по адресу электронной почты: ______________________________________;

                                     (указать адрес электронной почты)

     через  личный  кабинет  федеральной  государственной  информационной

системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

     через    личный    кабинет    краевого   портала  государственных  и

муниципальных услуг.

     Уведомление  об  отказе  в  приеме  заявления  и  прилагаемых к нему

документов прошу направить (выбрать нужное):

     по адресу электронной почты: ______________________________________;

                                     (указать адрес электронной почты)

     через  личный  кабинет  федеральной  государственной  информационной

системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

     через    личный    кабинет    краевого   портала  государственных  и

муниципальных услуг.

 К заявлению прилагаю:

п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Итого приложения на ________ листах.

     Получателем  пенсии  по  государственному  пенсионному  обеспечению,

предусмотренной    Федеральным    законом   от  15.12.2001  N  166-ФЗ  "О

государственном  пенсионном  обеспечении  в  Российской  Федерации", либо

страховой  пенсии,  предусмотренной  Федеральным  законом от 28.12.2013 N

400-ФЗ  "О  страховых  пенсиях", не являюсь (гражданин, интересы которого

представляются, не является).

     В    случае    назначения  пенсии  по  государственному  пенсионному

обеспечению,  предусмотренной  Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ

"О  государственном  пенсионном обеспечении в Российской Федерации", либо

страховой  пенсии,  предусмотренной  Федеральным  законом от 28.12.2013 N

400-ФЗ  "О  страховых  пенсиях",  обязуюсь  в  течение  15  дней  со  дня

наступления  вышеуказанного  обстоятельства  сообщить об этом в агентство

по  гражданской  обороне,  чрезвычайным ситуациям и пожарной безопасности

Красноярского края.

     Уведомление    о  прекращении  предоставления  ежемесячной  денежной

выплаты прошу направить (выбрать нужное):

     по почтовому адресу: ______________________________________________;

                                   (указать почтовый адрес)

     по адресу электронной почты: ______________________________________;

                                     (указать адрес электронной почты)

     через  личный  кабинет  федеральной  государственной  информационной

системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

     через    личный    кабинет    краевого   портала  государственных  и

муниципальных услуг.

     Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также без

использования    средств  автоматизации  обработку  персональных  данных,

указанных  в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях

предоставления  ежемесячной  денежной  выплаты,  а  именно:  сбор, запись

персональных   данных,  их  накопление,  систематизацию  и  хранение,  их

уточнение    (обновление,    изменение),    использование,    извлечение,

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение   и  передачу

(распространение)  третьим  лицам  для  целей  реализации прав и законных

интересов  заявителя.  Обработку  персональных  данных разрешаю с момента

подписания настоящего заявления до дня отзыва в письменной форме.

"__" _________ 20__ г.   ______________  ________________________________

      (дата)              (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)