Приложение N 3

Приложение N 3

к приказу службы по государственной

охране объектов культурного наследия

Красноярского края

14.08.2019 N 441

Приложение N 5

к административному регламенту предоставления

службой по государственной охране Красноярского края

государственной услуги "Выдача разрешения

на строительство в случае проведения работ

по сохранению объекта культурного наследия,

затрагивающих конструктивные и другие характеристики

надежности и безопасности такого объекта"

Форма заявления о выдаче дубликата разрешения на строительство

 Реквизиты бланка организации           Служба  по   государственной

 (для юридических лиц)*                 охране объектов  культурного

                                        наследи Красноярского края

        Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство

          /---------------------------------------------------------\

 Заявитель|                                                         |

          \---------------------------------------------------------/

            (полное наименование юридического лица с указанием его

           организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество

                            - для физического лица)

                   /-----------------------------\

 ИНН               |  | |  | |  | |  | | |  | |  |

                   |--+-+--+-+--+-+--+-+-+--+-+--+------\

 ОГРН/ОГРНИП       |  | |  | |  | |  | | |  | |  | |  | |

                   \------------------------------------/

 Адрес (место нахождение) заявителя:

                               (район)

                       (город, поселок, село)

          /------------------\    /----\         /----\         /---\

 улица    |                  |д.  |    |корп.    |    |офис     |   |

          \------------------/    \----/         \----/         \---/

 Почтовый адрес заявителя:

 (индекс) (район)

                       (город, поселок, село)

улица

д.

корп.

офис

 Контактный телефон (включая код города):

 Факс (включая код города):

 Сайт/Эл. почта:

 Просит выдать дубликат разрешения на строительство

от N

             (наименование объекта культурного наследия)

 расположенного по адресу:

                               (район)

                       (город, поселок, село)

          /------------------\    /----\         /---\         /----\

  улица   |                  |д.  |    |корп.    |   |офис     |    |

          \------------------/    \----/         \---/         \----/

          /---------------------------------------------------------\

  ввиду   |                                                         |

          \---------------------------------------------------------/

                 (указать причину выдачи дубликата)

Прошу принятое решение (дубликат разрешения на строительство или отказ  в

выдаче дубликата разрешения на строительство):

выдать лично на руки;

направить по почте;

направить на электронный адрес.

Приложение:

оригинал разрешения на строительство в ___ экз. на ___ л.

----------------------       --------------       ------------------

     (должность)               (подпись)    М.П.       (Ф.И.О.)

"___" ____________20____г.

М.П.

_________

*Для юридического лица заполняется на бланке организации и  подписывается

руководителем.