Приложение N 2. Запрос (заявление) о предоставлении муниципальной услуги для юридических лиц

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 13 июля 2020 г. - Постановление Администрации муниципального района "Ижемский" Республики Коми от 10 июля 2020 г. N 398

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

С изменениями и дополнениями от:

10 июля 2020 г.

N запроса

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу выдать разрешение на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязных аэростатов над территорией муниципального образования муниципального района "Ижемский", посадок (взлетов) на расположенные в границах муниципального района "Ижемский" площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации (нужное подчеркнуть), на воздушном судне:

_________________________________________________________________________

 государственный регистрационный (опознавательный/учетно-опознавательный)

________________________________________________________________________.

               знак, заводской номер (при наличии)

Срок использования  воздушного  пространства  муниципального  образования

"Ижемский":

начало______________________________, окончание ________________________.

Место  использования  воздушного  пространства муниципального образования

"Ижемский" (посадочные площадки, планируемые к использованию):

_________________________________________________________________________

Время  использования  воздушного  пространства муниципального образования

"Ижемский":

________________________________________________________________________.

                           (дневное/ночное)

Летный экипаж:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                           (Ф.И.О., должности)

Реквизиты документа о регистрации судна:

________________________________________________________________________.

Реквизиты сертификата летной годности:

________________________________________________________________________.

Реквизиты сертификатов членов экипажа:

________________________________________________________________________.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата

Подпись/ФИО