Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Владимира
от 8 августа 2019 г. N 2117

Приложение N 1
к административному регламенту

                              Заявление

    на изготовление льготной транспортной карты бланк N _________

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество прописью и полностью)

прошу    изготовить   льготную   транспортную   карту,   подключенную   к

автоматизированной системе  оплаты  проезда  на  пассажирском  транспорте

города  Владимира  и  зарегистрировать  меня  как  пользователя услугами,

предоставляемыми ООО "Владикард" (далее - оператор).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  я даю согласие оператору на проверку и обработку,

включая    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение    персональных  данных,  указанных  в  настоящей  анкете,  с

использованием   средств  автоматизации  и/или  без  использования  таких

средств,  в  том  числе на информационный обмен с органами исполнительной

власти  города  Владимира и Владимирской области для предоставления льгот

по    оплате    проезда    на  пассажирском  транспорте.  Указанные  мною

персональные    данные    предоставляются   в  целях  выпуска,  выдачи  и

обслуживания    льготной    транспортной   карты  и  размещенных  на  ней

электронных  приложений  в информационных системах обработки персональных

данных  оператора.  Я  даю  согласие  на  нанесение  персональных  данных

Пользователя  карты, а именно: фотографии, фамилии, имени, отчества, даты

рождения,   номера  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования,  номера  документа,  подтверждающего  льготу, на поверхность

льготной  транспортной  карты. Согласие предоставляется с даты заполнения

заявления  и действует в течение десяти лет. По истечении срока, согласие

может   быть  отозвано  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации  при  предоставлении  заявления  в  простой  письменной  форме.

Подтверждаю  свое  согласие  на  передачу  информации в электронной форме

заявления  (в  том числе персональных данных) в защищенном виде с помощью

протоколов,  описанных  в  RFC  2246,  по  открытым  каналам  связи  сети

Интернет.  Достоверность  указанных  сведений  подтверждаю. Мне известно,

что   заведомо  ложные  сведения,  сообщенные  о  себе  или  пользователе

льготной  транспортной карты в заявлении, могут повлечь отказ в отношении

меня в оформлении льготной транспортной карты.

             ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ КАРТЫ

Фамилия ________________________________________________ Имя ____________________________________________________ Отчество ________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год) _____________ Пол: ________ Документ, удостоверяющий личность: _______________________ Серия ______________ N __________________________________

ФОТО

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ______________ Удостоверение, подтверждающее льготу: ________________________________ Фамилия, имя, отчество представителя: _________________________________ Контактный телефон: ________________________________________________ Адрес электронной почты: ____________________________________________ Наименование льготы: _______________________________________________

     Условия  договора  поручения  между  пользователем  и  оператором  и

правила    пользования   льготной  транспортной  картой,  размещенные  на

официальном  сайте  оператора  www.vladicard.ru  принимаю  и  обязуюсь их

соблюдать.    О    готовности    льготной    транспортной    карты  прошу

проинформировать  меня  по контактному телефону или на электронную почту.

Я  предупрежден(а),  что  если  оформленная на меня льготная транспортная

карта  будет  уличена  в  мошеннических действиях либо в нарушении правил

пользования  льготной  транспортной  картой,  то  Оператор  имеет право в

одностороннем порядке произвести блокировку льготной транспортной карты.

     Дата заполнения: _____________________

     Подпись заявителя (представителя):___________/_____________________/

     Пункт выдачи: ______________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

              ОТРЫВНОЙ ТАЛОН ЗАЯВЛЕНИЯ НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ

               ПЕРСОНАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТНОЙ КАРТЫ N ____

     Вы оформили заявление на получение персональной транспортной карты.

Справки по тел. _________

                                                  Специалист: ___________