Приложение N 8. Форма направления на проведение инвазивной пренатальной диагностики

Приложение N 8
к распоряжению Министерства
здравоохранения Ульяновской области
от 15 марта 2019 г. N 414-р

                                  ФОРМА

      направления на проведение инвазивной пренатальной диагностики

             (биопсия ворсин хориона/амниоцентез/кордоцентез)

                            (нужное подчеркнуть)

ФИО: ____________________________________________________________________

Возраст: ______________ лет Беременность _________________________ недель

Показания:

Комбинированный риск высокий/повышен по трисомии ____________ 1: _______.

УЗИ-маркеры хромосомной патологи и/или ВПР плода:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Биохимические маркеры хромосомной патологии плода:

 ____________ Мом РАРР-А ____________ Мом

Врач-генетик ______________________. "__" ___________ 20__ г.

-------------------------------------------------------------линия отреза

     Биопсия ворсин хориона/амниоцентез/кордоцентез: дата "__" ___ 20_ г.

                          Время: __ часов __ минут.

При себе иметь:

- копии результатов анализов крови на RW, ВИЧ, вирусные гепатиты В и С

- анализ мазка на флору

- OAK, О AM

В день процедуры позавтракать, с собой  взять сменную   обувь,   сорочку,

халат. На процедуру прибыть за час до начала в __________ с направлением.

Врач-генетик __________________ "__" ____________ 20__ г.