Приложение N 6. Форма протокола ультразвукового скринингового исследования плода на аппарате экспертного класса в I триместре беременности

Приложение N 6
к распоряжению Министерства
здравоохранения Ульяновской области
от 15 марта 2019 г. N 414-р

Наименование ЛПУ

Угловой штамп учреждения

    Форма протокола ультразвукового скринингового исследования плода

      на аппарате экспертного класса в I триместре беременности

Ф.И.О. беременной _______________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

N полиса ОМС ____________________________________________________________

Срок беременности: по менструации ___________ недель __________ дней

По динамическому УЗИ: I ___________________ нед. II ________________ нед.

                            Данные эхографии:

В полости матки визуализируется один живой плод.

Копчико-теменной размер плода _____ мм, что соответствует __ нед ___ дней

Частота сердечных сокращений плода ______ ударов в 1 мин - норма / ______

                              Анатомия плода:

Кости свода черепа - норма/__________  Желудок - норма / ________________

Структуры головного мозга - норма/___  Мочевой пузырь - норма / _________

Позвоночник - норма/_________________  Передняя брюшная стенка - норма/__

4-х камерный срез сердца - норма/____  Конечности - норма/_______________

         Оценка ультразвуковых маркеров хромосомной патологии:

Толщина воротникового пространства __ мм - норма/________________________

Кости носа - определяются / не определяются

Пульсационный индекс венозного протока - ________________________________

                           Экстрафетальные структуры:

Преимущественная локализация плаценты: __________________________________

Особенности хориона / плаценты: без особенностей / ______________________

Особенности строения стенок матки и придатков матки - без  особенностей /

_________________________________________________________________________

Дополнения / особенности: _______________________________________________

Визуализация - удовлетворительная / затруднена (указать в связи с чем) __

_________________________________________________________________________

Вид исследования: трансабдоминальный / трансвагинальный.

Заключение: фетометрические показатели соответствуют ______ ______ недель

беременности.

ЭХО-маркеры патологии не выявлены / выявлены: ___________________________

Рекомендации:

_________________________________________________________________________

Дата: __ __ 20__ г.         Ф.И.О. врача ______________ подпись _________

                            Печать врача

                            Ф.И.О. медсестры ____________________________

Наименование ЛПУ

Угловой штамп учреждения

      Форма протокола ультразвукового скринингового исследования плода

        на аппарате экспертного класса во II триместре беременности

Ф.И.О. беременной _______________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

N полиса ОМС ____________________________________________________________

Срок беременности: по менструации _______ недель _______ дней

По динамическому УЗИ: I _____ нед. II _____ нед. III _____ нед.

В полости матки визуализируется один плод в ______________ предлежании на

момент проведения исследования. ЧСС в норме, ритм правильный.

                               Фетометрия:

Бипариетальный размер _____________________ мм, что соответствует _______

нед. бер.

Лобно-затылочный размер ___________________ мм, что соответствует _______

нед. бер.

Окружность головы _________________________ мм, что соответствует _______

нед. бер.

Окружность живота _________________________ мм, что соответствует _______

нед. бер.

Длина бедренной кости правой, левой _______ мм, что соответствует _______

нед. бер.

Длина костей голени правой, левой _________ мм, что соответствует _______

нед. бер.

Длина плечевой кости правой, левой ________ мм, что соответствует _______

нед. бер.

Длина костей предплечья правого, левого ___ мм, что соответствует _______

нед. бер.

Межполушарный диаметр мозжечка __________ мм, что соответствует _______

нед. бер.

Предполагаемая (расчетная) масса плода _____+-______ грамм

                              Анатомия плода:

Кости свода черепа - без особенностей / _________________________________

Боковые желудочки мозга - без особенностей / ____________________________

Мозжечок - без особенностей / ___________________________________________

Большая цистерна - не расширена / _______________________________________

Полость прозрачной перегородки - без особенностей / _____________________

Сильвиевы борозды - без особенностей / __________________________________

Лицевой профиль - без особенностей / ____________________________________

Глазницы - без особенностей / ___________________________________________

Носогубная область - без особенностей / _________________________________

Носовая кость мм, соответствует нормативным значениям / _________________

Позвоночник - без особенностей / ________________________________________

Верхние конечности - без особенностей / _________________________________

Нижние конечности - без особенностей / __________________________________

4-х камерный срез сердца - без особенностей / ___________________________

Срез через 3 сосуда - без особенностей / ________________________________

Выходные тракты главных артерий сердца - без особенностей / _____________

Легкие - без особенностей / _____________________________________________

Желудок - без особенностей / ____________________________________________

Желчный пузырь - без особенностей / _____________________________________

Кишечник - без особенностей / ___________________________________________

Передняя брюшная стенка - без особенностей / ____________________________

Почки - без особенностей / ______________________________________________

Мочевой пузырь - без особенностей / _____________________________________

Гениталии - осмотрены / _________________________________________________

                       Экстрафетальные структуры:

Плацента расположена преимущественно по ____________________ стенке матки

Нижний край плаценты на достаточном расстоянии от внутреннего зева / ____

Структура плаценты - без особенностей / _________________________________

Место прикрепления пуповины к плаценте - без особенностей / _____________

Количество околоплодных вод - нормальное /многоводие/ маловодие (max  ВВС

_____; ИАЖ _____)

Пуповина имеет ______________________ сосуда

Миометрий матки - без особенностей / ____________________________________

Область придатков - без особенностей / __________________________________

Шейка матки - без особенностей / ________________________________________

Дополнения / особенности ________________________________________________

Визуализация: удовлетворительная / затруднена (указать в связи с чем)

Заключение: фетометрические показатели соответствуют ______-______ недель

беременности.

Рекомендации: ___________________________________________________________

Дата: __ __ 20__ г.         Ф.И.О. врача ______________ подпись _________

                            Печать врача

                            Ф.И.О. медсестры ____________________________

Наименование ЛПУ

Угловой штамп учреждения

     Форма протокола ультразвукового скринингового исследования плода

                         в III триместре беременности

Ф.И.О. беременной _______________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

N полиса ОМС ____________________________________________________________

Срок беременности: по менструации _____ недель ____ дней

По динамическому УЗИ: I _____ нед. II _____ нед. III _____ нед.

     В полости матки визуализируется один живой плод в _____ предлежании.

                               Фетометрия:

Бипариетальный р-р ___ мм ___ нед.  Длина трубчатых костей:

Лобно-затыл. р-р   ___ мм ___ нед.  бедра (л/пр) ___ мм ___ нед.

Окружность головы  ___ мм ___ нед.  плеча (л/пр) ___ мм ___ нед.

Окружность живота  ___ мм ___ нед.

                              Анатомия плода:

Бок. желудочки - норма  Глазницы - норма                 Желудок - норма

Бол. цистерна - норма   Позвоночник - норма              Ж/пузырь - норма

Мозжечок - норма        4-х камер. срез. сердца - норма  Кишечник - норма

Лиц. профиль - норма    Срез ч/з 3 сосуда - норма        Почки - норма

Нос. кости - норма      С/биение - ритмичное             Моч. пузырь -

Носогуб. обл. - норма   Легкие - норма                   норма

Предполагаемая (расчетная) масса плода _____ +- ______ грамм

Дополнительные измерения: _______________________________________________

                        Экстрафетальные структуры:

Пуповина имеет 3 сосуда; прикреплена к передней брюшной стенке - норма

Плацента расположена преимущественно по ____________________ стенке матки

Особенности плаценты по отношению к внутреннему зеву - норма

Особенности структуры плаценты - без особенностей

Кол-во околоплодных вод - нормальное (ВВС _____ ИАЖ _____)

Структура стенок матки и область придатков - не изменены

          Допплерометрия маточно-плодово-плацентарного комплекса:

Пульсационный индекс в артериях пуповины - _______ (норма) / ____________

Пульсационный индекс в маточных артериях:

справа - _______________ (норма) / ______________________

слева -  _______________ (норма) / ______________________

Нарушений маточно-плодово-плацентарного кровотока не выявлено / _________

Дополнения: _____________________________________________________________

Визуализация: удовлетворительная / затруднена (указать в связи с чем)

Заключение: _____________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

Дата: __ __ 20__ г.         Ф.И.О. врача ______________ подпись _________

                            Печать врача

                            Ф.И.О. медсестры ____________________________