Приложение N 10. Информированный добровольный отказ от проведения пренатальной инвазивной диагностики

Приложение N 10
к распоряжению Министерства
здравоохранения Ульяновской области
от 15 марта 2019 г. N 414-р

                  ИНФОРМИРОВАННЫЙ ДОБРОВОЛЬНЫЙ ОТКАЗ

       ОТ ПРОВЕДЕНИЯ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ

     Я, ________________________________________________________________,

находясь  на    обследовании  в     ГУЗ  "Ульяновская  областная  детская

клиническая больница имени политического  и  общественного  деятеля  Ю.Ф.

Горячева" отказываюсь от проведения пренатальной инвазивной  диагностики:

биопсия ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез  (нужное

подчеркнуть) с целью диагностики хромосомной патологии у плода.

     Мне разъяснены и понятны суть обследования моего  будущего  ребенка,

показания к инвазивной манипуляции, особенности ее проведения и возможные

осложнения дальнейшего течения беременности,  связанные  с  манипуляцией.

Причина отказа: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я осведомлена о риске рождения ребенка с хромосомной  патологией.  Я

удостоверяю, что текст моего  информированного  добровольного   отказа от

проведения пренатальной инвазивной диагностики мною прочитан, мне понятно

назначение данного  документа,  полученные  разъяснения  понятны   и меня

удовлетворяют. Претензий к медицинскому персоналу иметь не буду.

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Подпись пациента ________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.