Приложение N 5. Стандартный талон-направление на I пренатальный скрининг

Приложение N 5
к распоряжению Министерства
здравоохранения Ульяновской области
от 15 марта 2019 г. N 414-р

                                         Стандартный талон-направление      /-------------------\

                                           на I пренатальный скрининг       |     Штрих-код     |

                                               Данные о пациентке           |                   |

                                     (заполняются в женской консультации,   \-------------------/

                                       кабинете только печатными буквами)

ФИО беременной: _______________________________________________________________________________ Дата рождения: ________________________________ Мобильный тел.: _______________________________ число/месяц/год Адрес проживания: _____________________________________________________________________________ Район: ________________________________________ Нас. пункт: ___________________________________

Город: ________________________________________ Леч. учрежд.: _________________________________ ФИО врача: ____________________________________ Конт. тел. учрежд.: ___________________________

АНАМНЕЗ:	Этническая /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ группа \-/ белая; \-/ черная; \-/ азиатка \-/ восточная азия; \-/ смешанная
Количество родов _________		Курение: /\ нет; /\ да; /\ прекратила; /\ нет сведений \/ \/ \/ \/
Хромосомные аномалии предыдущего плода /-\ /-\ /-\ или ребенка: \-/ трисомия 21; \-/ трисомия 18; \-/ трисомия 13
Сахарный /\ отсутствует; /\ тип 1; /\ тип 2 диабет: \/ \/ \/			Зачатие: /\ естественное; /\ стимуляция овуляции \/ \/ без ЭКО
/\ ЭКО; /\ инсеминация спермой мужа; /\ инсеминация донорская; /\ GIFT; /\ ICSI \/ \/ \/ \/ \/
если ЭКО, то укажите: /\ обычное; /\ замороженная яйцеклетка (возраст матери при заморозке ___ \/ \/ лет);
/\ донорская яйцеклетка; /\ донорский эмбрион (возраст донора при взятии яйцеклеток/эмбриона \/ \/ ______ лет)

                                    Данные об обследовании

                                  (заполняются в кабинете ПД)

УЗИ:	Дата: ______________	Врач УЗД (ФИО): ___________		FMF ID: ________________
/-\ /-\ Многоплодная беременность: \-/ да \-/ нет			Количество плодов ______
/-\ /-\ Хориальность: \-/ монохориальная; \-/ дихориальная			/\ Амниальность: \/ моноамниальная; /\ \/ диамниальная
Плод 1			Плод 2
КТР: _______ (мм) ЧСС: _________ уд/мин			КТР: _______ (мм) ЧСС: _________ уд/мин
ТВП: ____________ (мм)			ТВП: ____________ (мм)
/\ Носовые кости: \/ опред-ся (N); /\ \/ аплазия/гипоплазия			/\ Носовые кости: \/ опред-ся (N); /\ \/ аплазия/гипоплазия
Пульсац. индекс венозного протока: __________			Пульсац. индекс венозного протока: _______
/\ /\ Трикуспидальный клапан: \/ норма \/ реверс			/\ /\ Трикуспидальный клапан: \/ норма \/ реверс
Эхо-маркеры патологии: __________________________ _________________________________________________ _________________________________________________			Эхо-маркеры патологии: ____________________ ___________________________________________ ___________________________________________

Биохимический скрининг: |Дата взятия крови: __________________ -------------------------------/ ФИО и подпись медсестры -------------------------------\ Вес пациентки (кг): __________ |	Печать кабинета ПД
Примечание: 1. Талон из процедурного кабинета передается а лабораторию биохимического скрининга вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД