Приложение N 3. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

Приложение N 3
к Положению
о порядке использования
средств резервного
фонда Администрации
города Ноябрьска

                                   АКТ

                    обследования объекта, поврежденного

                         (разрушенного) в результате

_____________________________________________ в _________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

                        (местонахождение объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

                              (ведомственная принадлежность)

Параметры объекта _______________________________________________________

                                   (длина, ширина, высота)

Характеристики  и  объемы  повреждений   (разрушений)  по  конструктивным

элементам _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии

____________________ ______________________ ______________ ______________

   (должность)              (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)

Члены комиссии:

____________________ ______________________ ______________ ______________

   (должность)              (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)

____________________ ______________________ ______________ ______________

   (должность)              (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)

____________________ ______________________ ______________ ______________

   (должность)              (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)