Приложение N 4. Основные сведения о повреждении (разрушении) и материальном ущербе

Приложение N 4
к Положению
о порядке использования
средств резервного
фонда Администрации
города Ноябрьска

                             ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

                         о повреждении (разрушении)

           ____________________________________________________

             (производственных зданий и сооружений, объектов

                социальной сферы и жилищно-коммунального

                           хозяйства, мостов, дорог)

  и материальном ущербе от ____________________________ ____________

                   (наименование чрезвычайной ситуации)    (дата)

N п/п	Наименование пострадавшего объекта, его ведомственная принадлежность	Степень разрушения (слабая, средняя, сильная)	Краткая характеристика	Согласно данным бухгалтерского учета			Остаточная стоимость по состоянию на _____ 20 __ г. (тыс. руб.)	Сумма ущерба (тыс. руб.)	Страховое возмещение (тыс. руб.)
				год возведения	Балансовая стоимость по состоянию на _____ 20 __ г. (тыс. руб.)	Амортизация по состоянию на _____ 20 __ г. (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     Примечания:

     Слабая степень: разрушены до 30% кровли, окна, двери.

     Средняя  степень: разрушены до 50% кровли, оконные и дверные проемы,

в стенах имеются трещины.

     Сильная  степень:  разрушены и обрушены на 100%) все стены (крыша) и

перекрытия. Балки, колонны, фермы могут сохраниться.

Руководитель предприятия              _________ __________ ______________

(на балансе которого находится объект)  (дата)   (подпись)    (ф.и.о.)

М.П.

Руководитель бюро Технической         _________ __________ ______________

Инвентаризации                          (дата)   (подпись)    (ф.и.о.)

М.П.

Руководитель страхового органа        _________ __________ ______________

М.П.                                    (дата)   (подпись)    (ф.и.о.)