Апелляционное определение СК по административным делам Верховного Суда РФ от 31 июля 2019 г. N 7-АПА19-5 Решение суда первой инстанции о признании недействительными отдельных положений Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2019 г. и на плановый период 2020 и 2021 гг., утв. постановлением Правительства Ивановской области от 28 декабря 2018 года N 420-п, оставлено без изменения

Апелляционное определение СК по административным делам Верховного Суда РФ от 31 июля 2019 г. N 7-АПА19-5

Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе

председательствующего Зинченко И.Н.

судей Калининой Л.А. и Горчаковой Е.В.

при секретаре Виноградовой Е.Н.

рассмотрела в открытом судебном заседании административное дело по апелляционной жалобе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области на решение Ивановского областного суда от 27 марта 2019 года об удовлетворении административного искового заявления заместителя прокурора Ивановской области об оспаривании отдельных положений Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Ивановской области от 28 декабря 2018 года N 420-п.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Калининой Л.А., заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Степановой Л.Е., полагавшей решение суда первой инстанции законным и обоснованным и поэтому не подлежащим отмене, Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации установила:

постановлением Правительства Ивановской области от 28 декабря 2018 года N 420-п, опубликованным 4 января 2019 года на "Официальном интернет-портале правовой информации", утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов.

Разделом 6 Территориальной программы установлены следующие средние нормативы объёма медицинской помощи:

- для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения, связанные с профилактическими мероприятиями, в том числе посещения центров здоровья, а также посещения среднего медицинского персонала и разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования), за счет бюджетных ассигнований бюджета Ивановской области на 2019 год - 0,234 посещения на 1 жителя; 2020 год - 0,236 посещения на 1 жителя; 2021 год - 0,238 посещения на 1 жителя (абзац третий пункта 6.2),

- для паллиативной медицинской помощи за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области, в рамках сверх базовой программы обязательного медицинского страхования в стационарных условиях (включая отделения сестринского ухода) на 2019-2021 годы - 0,055 койко-дня на 1 застрахованное лицо, что в расчете на 1 жителя составляет на 2019 - 2020 годы - 0,055 койко-дня, на 2021 год - 0,056 койко-дня (абзац одиннадцатый пункта 6.2).

Разделом 7 Территориальной программы установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования.

Пунктом 7.1 данного раздела установлены средние нормативы финансовых затрат за счет средств бюджета Ивановской области на 2019 год:

- на 1 посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) - 324,4 рубля (абзац третий пункта 7.1),

- на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) - 907,1 рубля (абзац четвертый пункта 7.1),

- на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров - 8100,0 рубля (абзац 7 пункта 7.1),

- на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях - 52395,5 рубля (абзац 8 пункта 7.1),

- на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая койки сестринского ухода), за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области, - 838,9 рубля (абзац десятый пункта 7.1),

Пунктом 7.2 раздела 7 установлены средние нормативы финансовых затрат за счет средств бюджета Ивановской области на 2020 и 2021 годы

- на 1 посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) - 300,4 рубля на 2020 год; на 2021 год - 300,4 рубля (абзац третий пункта 7.2),

- на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) - 843,9 рубля на 2020 год; 843,6 рубля на 2021 год (абзац четвертый пункта 7.2),

- на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров - 7825,0 рубля на 2020 год; 7875,0 рубля на 2021 год (абзац седьмой пункта 7.2),

- на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях - 42481,5 рубля на 2020 год; 42470,6 рубля на 2021 год (абзац восьмой пункта 7.2),

- на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая койки сестринского ухода), за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области - 838,9 рубля на 2020 и 838,9 рубля на 2021 год (абзац десятый пункта 7.2),

Пунктом 7.3 раздела 7 установлены средние подушевые нормативы финансирования:

- за счет бюджетных ассигнований бюджета Ивановской области (в расчете на 1 жителя, включая средства областного бюджета, передаваемые из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области на финансовое обеспечение паллиативной медицинской помощи, проведение мероприятий по пренатальной (дородовой) диагностике, неонатального скрининга) в 2019 году - 1786,9 рубля, в 2020 году - 1535,2 рубля, в 2021 году - 1546,3 рубля (абзац второй пункта 7.3);

- за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (без расходов на обеспечение выполнения территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ивановской области своих функций) (в расчете на 1 застрахованное лицо) в 2019 году - 11740,5 рубля; в 2020 году - 12644,5 рубля; в 2021 году - 13478,5 рубля (абзац 3 пункта 7.3).

Заместитель прокурора Ивановской области обратился в суд с административным исковым заявлением о признании недействующими указанных норм регионального нормативного правового акта ввиду установления ими нормативов объема оказания медицинской помощи, нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевого норматива финансирования в меньшем размере, чем это предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 года N 1506 (далее - Федеральная программа). По мнению административного истца, Территориальная программа в оспариваемой части нарушает права жителей Ивановской области на получение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в объеме, установленном Правительством Российской Федерации.

Решением суда административное исковое заявление удовлетворено.

В апелляционной жалобе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области поставлены вопросы об отмене решения суда в части признания не действующим абзаца третьего пункта 7.3 Территориальной программы и принятии нового решения об отказе в удовлетворении заявленных требований в указанной части.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации считает решение не подлежащим отмене.

Разрешая заявленные требования, суд правильно исходил из того, что разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации (пункт 3 части 1 статьи 16 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу части 1 и 3 статьи 81 данного федерального закона, а также абзаца третьего раздела I Федеральной программы утвержденные органами государственной власти субъектов Российской Федерации территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, должны соответствовать Федеральной программе государственных гарантий и при условии выполнения установленных ею финансовых нормативов могут предусматривать дополнительные виды и дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе превышающие усредненные показатели, установленные стандартами медицинской помощи, а также условия оказания медицинской помощи.

Как следует из содержания раздела VI Федеральной программы, средние нормативы объема медицинской помощи, устанавливаемые по видам, условиям и формам ее оказания в целом по этой Программе и определяемые в единицах объема в расчете на 1 жителя (на 1 застрахованное лицо по базовой программе обязательного медицинского страхования) в год, используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных названной Программой (абзац первый).

Субъектами Российской Федерации на основе перераспределения объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания устанавливаются дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на 1 жителя с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей регионов.

Суд первой инстанции, проанализировав законодательство, регулирующее вопросы формирования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, сопоставив оспариваемые положения о нормативах объема медицинской помощи, средних нормативах финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и средних подушевых нормативах финансирования Ивановской области с аналогичными нормами Федеральной программы, правомерно исходил из того, оспариваемые нормативы определены в меньшем объеме по сравнению с нормативами, утвержденными Правительством Российской Федерации, что нарушает установленные законом гарантии равного права всех граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи.

Довод апелляционной жалобы о том, что, устанавливая средний подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования, ответчик был вправе предусмотреть за счет него финансирование расходов на обеспечение выполнения территориальным фондом обязательного медицинского страхования своих функций (на 2019 год 59,7 рублей на 1 застрахованное лицо, на 2020 год - 52,4 рубля, на 2021 год - 52,9 рублей), и что рассчитанный с учетом этих расходов подушевой норматив соответствует установленному Федеральной программой, неверен.

В соответствии с абзацем двадцать пятым раздела VII Федеральной программы подушевые нормативы финансирования устанавливаются органом государственной власти субъекта Российской Федерации исходя из средних нормативов, предусмотренных разделом VI и указанным разделом Программы, в абзаце тридцатым которого указано, что средний подушевой норматив финансирования, предусмотренный Программой за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в расчете на 1 застрахованное лицо) составляет в 2019 году - 11800,2 рубля, 2020 году - 12696,9 рубля и 2021 году - 13531,4 рубля, что выше, чем предусмотрено оспариваемой нормой Территориальной программы.

Минздрав России в абзаце первом раздела II письма от 21 декабря 2018 года N 11-7/10/1-511 разъяснил, что стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования в части базовой программы определяется путем умножения величины среднего подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного Программой на 2019 год (11800,2 рубля) на коэффициент дифференциации и на численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации по состоянию на 1 января 2018 года.

Определенная таким образом стоимость, средства на обеспечение выполнения территориальными фондами обязательного медицинского страхования своих функций, не включает; а указанные средства подлежат отражению лишь в качестве справочной информации в приложении к территориальной программе государственных гарантий по форме, в соответствии с приложением 1 к данным разъяснениям (абзацы пятый и седьмой того же раздела).

При этом в состав среднего подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного Программой, согласно абзацу одиннадцатому данного раздела входят: расходы на оказание медицинской помощи в рамках базовой программы; расходы на ведение дела в сфере обязательного медицинского страхования; финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации определенных групп населения, диспансерному наблюдению, профилактическим медицинским осмотрам в соответствии с порядками, установленными Министерством здравоохранения Российской Федерации; расходы на финансовое обеспечение осуществления стимулирующих денежных выплат, в том числе: врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях; медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях; врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации; врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Таким образом, вопреки утверждению ответчика расходы на обеспечение выполнения территориальными фондами обязательного медицинского страхования своих функций в перечень расходов, учитываемых при определении среднего подушевого норматива финансирования, не входят.

Доводы апелляционной жалобы о том, что субвенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования являются единственным источником финансирования названных расходов, также безосновательны.

Согласно перечню доходов бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области на 2019 год (Приложение 1 к Закону Ивановской области "О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" от 13 декабря 2018 года N 77-ОЗ) субвенции на финансовое обеспечение организации обязательного медицинского страхования в общей сумме 11 756 763 500,00 рублей являются одним из нескольких видов доходов бюджета фонда.

В то же время предусмотренная приложением 4 к поименованному Закону Ивановской области сумма бюджетных ассигнований, предназначенных на обеспечение деятельности аппарата территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (59503614,59 руб.), соответствующая определенной в приложении 4 к Территориальной программе и учтенной ответчиком в составе оспариваемого подушевого норматива на 2019 год сумме расходов на обеспечение выполнения ТФОМС своих функций (59503,6 тыс. руб.) относится к расходам на непрограммные направления деятельности территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (код раздела, подраздела 0113 "Другие общегосударственные вопросы"), тогда как финансирование основного мероприятия "Организация выполнения Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования" на сумму 11 875 036031,25 рубля представляет собой иной вид расходов - "Здравоохранение" (код раздела, подраздела 0909 "Другие вопросы в области здравоохранения").

Согласно пункту 17.2.1 раздела III приложения к приказу Минфина России от 8 июня 2018 года N 132н "О Порядке формирования и применения кодов бюджетной классификации Российской Федерации, их структуре и принципах назначения" по подразделу 0113 "Другие общегосударственные вопросы" классификации расходов бюджетов подлежат отражению в том числе расходы на обеспечение выполнения функций аппаратами государственных внебюджетных фондов.

На основании пункта 17.2.9 указанного Порядка по подразделу 0909 "Другие вопросы в области здравоохранения" классификации расходов бюджетов отражаются в том числе расходы территориальных фондов обязательного медицинского страхования по финансированию страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, расходы на выполнение Территориальным фондом обязательного медицинского страхования своих функций не могут осуществляться за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счет субвенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а потому не подлежат учёту в составе подушевого норматива финансирования за счет указанных средств.

Доводы апелляционной жалобы выводы суда не опровергают, аналогичны позиции административного ответчика в суде первой инстанции, которой в обжалуемом решении дана надлежащая правовая оценка, аргументировано изложенная в судебном акте, не согласиться с которой у Судебной коллегии оснований не имеется.

С учётом изложенного и принимая во внимание, что иных доводов, влекущих безусловную отмену решения суда первой инстанции, в апелляционной жалобе не приводится, Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации, руководствуясь статьями 307-311 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, определила:

решение Ивановского областного суда от 27 марта 2019 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области - без удовлетворения.

Председательствующий

Зинченко И.Н.

Судьи

Калинина Л.А.

Горчакова Е.В.