Приложение 2. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства на территории муниципального образования город Ржев

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление разрешения на условно

разрешенный вид использования

земельного участка или объекта

капитального строительства на территории

муниципального образования город Ржев"

Форма (образец) заявления

В Администрацию города Ржева

Тверская область, город Ржев,

ул. Партизанская, д. 33

от _______________________________

__________________________________

(для физических лиц - Ф.И.О.,

паспортные данные;

для юридических лиц -

полное наименование)

Адрес: ___________________________

__________________________________

(для физических лиц - место

жительства физического лица;

для юридических лиц -

местонахождение юридического лица)

Телефон (факс): __________________

Адрес эл. почты: _________________

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства на территории муниципального образования город Ржев

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства,

______________________________________

(подчеркнуть, участок или объект)

расположенного по адресу: _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Испрашиваемый условно разрешенный вид использования из числа предусмотренных Правилами землепользования и застройки города Ржева

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Сведения о земельном участке:

Кадастровый номер _________________________________________________________

Вид права, на котором используется земельный участок ______________________

____________________________________________________________________ _______

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

Реквизиты (дата и номер) договора аренды земельного участка, в отношении которого испрашивается разрешение (указывается в случае, если земельный участок находится в аренде)

____________________________________________________________________ _______

Сведения об объекте капитального строительства:

Кадастровый номер _________________________________________________________

Вид права, на котором используется объект _________________________________

____________________________________________________________________ _______

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

Условно разрешенный вид использования может оказать негативное влияние на

окружающую среду, поскольку _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Размещение объекта соответствует требованиям технических регламентов, что

подтверждается ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

Согласен(сна) на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях получения мной услуги

____________________________________________________________________ _______

Обязуюсь (обязуемся) в соответствии с п. 4 ст. 40, п. 10 ст. 39 Градостроительного кодекса Российской Федерации нести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний.

____________________

дата

_________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии),

______________

подпись

МП

печать (при наличии)

Принял специалист:

____________________ дата

____________________________

Ф.И.О., подпись