Приложение 2. Заявление о размещении сведений в информационной системе обеспечения градостроительной деятельности

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Передача материалов для размещения

в информационной системе обеспечения

градостроительной деятельности"

Форма (образец) заявления

В Администрацию города Ржева

Тверская область, город Ржев, ул. Партизанская, д.33

от ___________________________________________ _____________________________________________

(для физических лиц - Ф.И.О.,

паспортные данные; для юридических лиц

- полное наименование) Адрес:

_______________________________________

_____________________________________________

(для физических лиц - место жительства физического лица;

для юридических лиц - местонахождение юридического лица)

Телефон (факс):

_______________________________

адрес эл. почты: _______________________________

Заявление
о размещении сведений в информационной системе обеспечения градостроительной деятельности

1. Прошу разместить сведения в информационной системе обеспечения градостроительной деятельности:

о земельном участке

_______________________________________________________

о линейном объекте

_______________________________________________________

о объекте капитального строительства

_______________________________________________________

1.2 Адрес объекта:

_______________________________________________________

1.3 Наименование/назначение объекта

_______________________________________________________

1.4 В виде копий/оригиналов документов:

_______________________________________________________

сведения о площади, о высоте и количестве этажей планируемого объекта капитального строительства

_______________________________________________________

сведения о сетях инженерно-технического обеспечения

_______________________________________________________

результаты инженерных изысканий

_______________________________________________________

разделы 2, 8-10 проектной документации;

- схема планировочной организации земельного участка;

- перечень мероприятий по охране окружающей среды;

- перечень мероприятий по обеспечению пожарной безопасности;

- перечень мероприятий по обеспечению доступа инвалидов к объектам здравоохранение, образования, культуры, отдыха, спорта и иным объектам социально-культурного и коммунально-бытового назначения, объектам транспорта, торговли, общественного питания, объектам делового. административного, финансового, религиозного назначения, объектам жилищного фонда (в случае подготовки соответствующей проектной документации);

- раздел проектной документации "Перечень мероприятий по обеспечению соблюдения требований энергетической эффективности и требований оснащенности зданий, строений, сооружений приборами учета используемых энергетических ресурсов" (кроме объектов индивидуального жилищного строительства);

_______________________________________________________

схема планировочной организации земельного участка (для объектов индивидуального жилищного строительства)

Иные сведения (указать )

_________________________________________________________________

2 Сведения о заявителе

2.1 Фамилия, Имя, Отчество

_________________________________________________

2.2 Вид документа, удостоверяющего личность

___________________________________________

2.3 Серия и номер документа, удостоверяющего личность

_____________________________________

2.4 Кем выдан документ, удостоверяющий личность

_____________________________________

2.5 Дата выдачи документа

_____________________________________

3 Адреса для связи и телефоны заявителя

3.1 адрес

___________________________________________________________________

3.2 телефон

___________________________________________________________________

4

подпись_____________

_______________________________________________

(Ф.И.О.)

Дата "___" ________ 20 ___ г.

Согласен на использование своих персональных данных для формирования запрашиваемых документов в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"