Приложение 2. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства на территории муниципального образования город Ржев

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление разрешения на отклонение

от предельных параметров разрешенного

строительства, реконструкции объекта

капитального строительства на территории

муниципального образования город Ржев"

Форма (образец) заявления

В Администрацию города Ржева

Тверская область, город Ржев,

ул. Партизанская, д. 33

от _______________________________

(для физических лиц - Ф.И.О.,

паспортные данные;

__________________________________

для юридических лиц -

полное наименование)

Адрес: ___________________________

__________________________________

(для физических лиц - место

жительства физического лица;

для юридических лиц -

местонахождение юридического лица)

Телефон (факс): __________________

адрес эл. почты: _________________

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства на территории муниципального образования город Ржев

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства на территории муниципального образования город Ржев на земельном участке, расположенном по адресу

___________________________________________________________,

в части:

а) отступов от границ земельного участка __________________________________

б) количества надземных этажей зданий, строений, сооружений ______________

в) процента застройки в границах земельного участка _______________________

Характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки (размер земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельных участков либо конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики) в соответствии с п. 1 ст. 40 Градостроительного кодекса РФ, что подтверждается

____________________________________________________________________ ___

Сведения о земельном участке:

Кадастровый номер ______________________________________________________

Вид права, на котором используется земельный участок ______________________

____________________________________________________________________ ___

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.))

Сведения об объекте капитального строительства:

Кадастровый номер _________________________________________________________

Вид права, на котором используется объект _________________________________

____________________________________________________________________ _______

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.))

Размещение объекта соответствует требованиям технических регламентов, что подтверждается

____________________________________________________________________ _______

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1. _______________________________________________________________________;

2. _______________________________________________________________________;

3. _______________________________________________________________________;

4. _______________________________________________________________________;

5. _______________________________________________________________________.

Согласие на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в соответствии со ст. 1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях получения мной услуги ____________

Обязуюсь (обязуемся) в соответствии с п. 4 ст. 40, п. 10 ст. 39 Градостроительного кодекса Российской Федерации нести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний.

___________________

дата

____________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись

М.П.

печать при наличии

Принял специалист

_____________

дата

_________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись