Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Минобрнауки
Новосибирской области
от 2 ноября 2015 г. N 3280

Приложение N 1
к Административному регламенту министерства
образования, науки и инновационной политики
Новосибирской области предоставления
государственной услуги "Выплата единовременного
денежного пособия в трехкратном размере
средней заработной платы педагогическим
работникам государственных образовательных
организаций Новосибирской области и
муниципальных образовательных организаций,
имеющим стаж педагогической деятельности не
менее 25 лет, достигшим возраста 60 лет для
мужчин и 55 лет для женщин, при увольнении в
связи с выходом на трудовую пенсию по старости

                            Министру образования, науки инновационной

                                       политики Новосибирской области

                      _______________________________________________

                     (Ф. И. О. (последнее - при наличии) руководителя

                                областного исполнительного органа

                        государственной власти Новосибирской области)

                         ____________________________________________

                                  (Ф. И. О последнее - при наличии)

                              педагогического работника/руководителя)

                         ____________________________________________

                                         (должность)

                         ____________________________________________

                            (полное наименование образовательной

                                         организации)

                         ____________________________________________

заявление.

Прошу Вас выплатить мне единовременное денежное пособие в трехкратном размере средней заработной платы в соответствии со статьей 8 Закона Новосибирской области от 05.07.2013 N 361-ОЗ "О регулировании отношений в сфере образования в Новосибирской области" при увольнении в связи с выходом на трудовую пенсию по старости.

Я даю свое согласие министерству образования, науки и инновационной политики Новосибирской области на обработку персональных данных: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления министерством образования, науки и инновационной политики Новосибирской области государственной услуги "Выплата единовременного денежного пособия в трехкратном размере средней заработной платы педагогическим работникам государственных образовательных организаций Новосибирской области и муниципальных образовательных организаций, имеющим стаж педагогической деятельности не менее 25 лет, достигшим возраста 60 лет для мужчин и 55 лет для женщин, при увольнении в связи с выходом на трудовую пенсию по старости" (далее - оператор) при сохранении конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами и локальными актами оператора, и подтверждаю, что давая такое согласие, я действую в соответствии со своей волей и в своих интересах.

Прилагаемые документы:

1) копия трудовой книжки с записью об увольнении в связи с выходом на трудовую пенсию по старости;

2) справка с места работы о средней заработной плате;

3) копия документа, удостоверяющего личность (страницы с фото и регистрацией);

4) реквизиты банковского счета;

5) копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (предоставляется по собственной инициативе);

6) справки и иные документы, подтверждающие осуществление педагогической деятельности за периоды, не подтвержденные записями в трудовой книжке.

	(подпись)		(расшифровка подписи)
			"_____"__________ 20____ г.".