Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 15 августа 2019 года N 145-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление бесплатного проезда на
городском пассажирском транспорте общего
пользования (кроме такси)",
утвержденному приказом министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 25.12.2015 N 174-н

                                "Государственное казенное учреждение

                                "Центр социальной поддержки

                                 Сахалинской области"

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                            (ФИО заявителя)

                                 проживающего(-ой) по адресу: ______

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

Заявление

Прошу выдать единый социальный проездной билет для проезда на городском автомобильном пассажирском транспорте общего пользования в черте города (кроме такси).

К настоящему заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество (шт.)
1	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
2	Документ, подтверждающий право гражданина на получение мер социальной поддержки (при наличии)
3

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

дата: "___"______________ 20___ г.  Подпись заявителя: _____________

             Единый социальный проездной билет получен _____________

                                                         (подпись)

                                      Дата получения ______________"