Приложение N 1. Маршрутная карта (специальное разрешение) для въезда на территорию муниципального образования "Пионерский городской округ" грузовых автомобилей полной массой более 10,0 тонн (внешний вид)

Приложение N 1
к положению о порядке выдачи
маршрутных карт (специального разрешения)
для транспортных средств полной массой
более 10,0 тонн для въезда на территорию
муниципального образования "Пионерский
городской округ"

Маршрутная карта
(специальное разрешение) для въезда на территорию муниципального образования "Пионерский городской округ" грузовых автомобилей полной массой более 10,0 тонн (внешний вид)

Утверждена постановлением главы администрации Пионерского городского округа от "___" __________ 2018 г. N _________ Маршрутная карта N ____ (специальное разрешение) для въезда на территорию муниципального образования "Пионерский городской округ" грузовых автомобилей полной массой более 10,0 тонн 1. Марка, модель, регистрационный знак: __________________________ 2. Собственная масса автомобиля в снаряженном состоянии без нагрузки: ________________________________________________________ (цифрами и прописью) 3. Полная масса транспортного средства с грузом: _________________ (цифрами и прописью) 4. Маршрут движения: _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Особые условия движения (место и время стоянки и т.д.): _______ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Период действия маршрутной карты с "____" _____________ 20__ г. по "____" ___________ 20__ г.

Наименование органа, выдавшего маршрутную карту

МКУ "Заказчик" Пионерского городского округа Директор __________________________________ (подпись, Ф.И.О.) м.п.